Изжога два раза в неделю и боль за грудиной: к какому врачу идти

У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью содержимое желудка регулярно забрасывается в пищевод. Такие эпизоды сопровождаются изжогой, отрыжкой и неприятными ощущениями за грудиной. Врач-гастроэнтеролог клиники «Евроонко» Владимир Логинов рассказал «Рамблеру», почему возникает болезнь и помогает ли с ней справиться диета.

Причины и факторы риска

Гастроэзофагеальный рефлюкс — один из самых частых диагнозов в гастроэнтерологии. По статистике, ГЭРБ есть у 13% взрослого населения мира, или у каждого восьмого. Изначально болезнь развивается из-за неправильной работы нижнего пищевого сфинктера.

На развитие ГЭРБ могут повлиять некоторые заболевания и образ жизни. К основным факторам риска относят:

• Курение. Метаанализ Каролинского института в Швеции показал, что у курильщиков вероятность рефлюксной болезни в 1,5 раза выше, чем у некурящих.
• Диабет 2-го типа. Учёные из Нанкинского медицинского университета в Китае провели систематический поиск с описанием 9 тысяч случаев ГЭРБ. Они пришли к выводу, что у пациентов с сахарным диабетом вероятность болезни в 1,6 раза выше, чем у людей без диабета.
• Лишний вес. Исследование, которое подтверждает связь между индексом массы тела и ГЭРБ, опубликовано в Американском журнале гастроэнтерологии. Учёные подсчитали, что избыточный вес (ИМТ > 25) повышает риск ГЭРБ на 57%, а ожирение (ИМТ > 30) — на 115%.

Симптомы

Выделяют пищеводные и внепищеводные проявления ГЭРБ. Первые встречаются чаще. К ним относятся:

• Изжога. Она возникает из-за длительного контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода. Изжога обычно усугубляется при физическом напряжении и в горизонтальном положении. Такой симптом есть у 83% пациентов с ГЭРБ.

• Кислая отрыжка. Встречается у 52% пациентов. Обычно она усиливается после еды и газированных напитков.
• Дисфагия и одинофагия. Это дискомфорт и боль при глотании. Они возникают из-за неправильной работы пищевода и поражения его слизистой оболочки. Наблюдаются у 19% пациентов.
• Боль за грудиной. Из-за рефлюкса меняется моторика пищевода, это провоцирует спазм. В результате появляется боль, которую можно спутать с сердечной.

Внепищеводные проявления могут затрагивать самые разные органы, но в основном страдают гортань и дыхательная система.

• Бронхиальная астма. Исследования показывают, что у 30–90% пациентов с астмой есть рефлюксная болезнь и протекает она в тяжёлой форме.
• Першение и осиплость голоса. Они возникают, когда содержимое желудка доходит до гортани.
• Кашель. Исследование медицинской школы Массачусетского университета показало, что в 21% случаев причиной хронического кашля оказывается гастроэзофагеальный рефлюкс. Причём у некоторых пациентов это единственный симптом.
• Повреждение зубов. В желудочном соке содержится соляная кислота, которая при постоянном контакте с зубами разрушает их. Поэтому у больных ГЭРБ вероятность кариеса и эрозии эмали в 2–4 раза выше.

Когда лёгкие ни при чём: почему возникает сердечный кашель и чем опасен

Осложнения

© ALIOUI Mohammed Elamine/iStock.com

Соляная кислота желудочного сока повреждает слизистую пищевода и провоцирует воспаление (эзофагит). Это самое часто встречающееся осложнение ГЭРБ.

Другое грозное последствие — пищевод Барретта, когда плоский многослойный эпителий (ткань, выстилающая органы изнутри) пищевода превращается в цилиндрический кишечный эпителий. Опасность пищевода Барретта в том, что он провоцирует рак (аденокарциному пищевода).

Диагностика

Золотого стандарта для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни нет. В большинстве случаев диагноз ставят по симптомам, но могут потребоваться дополнительные обследования.

Пробная терапия ингибиторами протонной помпы. Эти препараты снижают кислотность желудка, но принимать их нужно длительно. Обычно назначают восьминедельный курс, а потом дозировку постепенно снижают. По большому счёту это не обследование, а лечение. Но Американская коллегия гастроэнтерологов допускает, что результаты терапии можно расценивать как диагностический показатель. Если после ИПП пациенту стало лучше, вероятно, это рефлюксная болезнь.

Эзофагогастродуоденоскопия. Согласно отечественным клиническим рекомендациям, её рекомендовано делать всем пациентам с ГЭРБ, если нет противопоказаний. Во время ЭГДС в пищевод вводят гибкую трубку с камерой, через которую врач оценивает состояние слизистой.

Пищевая рН-метрия. В пищевод на сутки вводят зонд, который фиксирует каждый эпизод рефлюкса (заброса содержимого желудка в пищевод). Зонд передаёт данные на устройство, которое пациент носит на поясе. С помощью такой процедуры можно узнать частоту, длительность, высоту рефлюкса и кислотность среды в этот момент.

Манометрия пищевода. С помощью специального инструмента врачи оценивают моторику пищевода и работу нижнего пищеводного сфинктера. Американская коллегия гастроэнтерологов рекомендует проводить такой тест пациентам с нетипичным течением болезни, которые не реагируют на лечение.

Как лечат

Для медикаментозного лечения назначают препараты, которые влияют на кислотность желудочного сока и моторику пищевода. Дозировку и длительность лечения всегда подбирают индивидуально, поэтому начинать терапию без консультации врача нельзя.

Как избавиться от изжоги: четыре группы препаратов

Ингибиторы протонной помпы. Они блокируют выработку соляной кислоты, за счёт чего снижается общая кислотность желудочного сока. Метаанализ Университета Гонконга показал, что на терапии ИПП слизистая пищевода заживает лучше, а изжога проходит быстрее, чем при лечении другими лекарствами, влияющими на кислотность. После основного курса нужна поддерживающая терапия, чтобы закрепить результат. Поэтому нельзя бросать лечение, даже если симптомы прошли.

Антациды. Они нейтрализуют соляную кислоту, которая уже содержится в желудочном соке, за счёт чего быстро подавляют изжогу. Однако их применяют только как симптоматическое лечение и по требованию, когда нужно быстро избавиться от изжоги.

Прокинетики. Они повышают давление в нижнем отделе пищевода, за счёт чего содержимое желудка не просачивается через клапан. Также такие лекарства усиливают моторику пищевода и опорожнение желудка. Однако данные об эффективности прокинетиков именно при ГЭРБ противоречивые. К тому же у них есть значимые побочные эффекты: сонливость, раздражительность и депрессия. Поэтому прокинетики могут применять как дополнительную терапию, они не могут быть основой лечения.

Есть и операционные методы лечения ГЭРБ, когда хирурги закрепляют клапан между желудком и пищеводом. Но к ним прибегают редко: только если симптомы ярко выражены, а консервативная терапия не помогает.

Профилактика

© master1305/iStock.com

Крупные ассоциации врачей-гастроэнтерологов рекомендуют пациентам с ГЭРБ пересмотреть рацион, избавиться от вредных привычек и правильно выбирать физическую активность.

Диета

Важно выявить продукты-триггеры, после которых обостряются симптомы. Обычно такими оказываются кофе, газированные напитки и жирная и острая пища.

Ещё один частый провокатор — сладкие газированные напитки. Как объясняет гастроэнтеролог Владимир Логинов, пузырьки с CO₂ увеличивают давление в желудке, а сахар нарушает моторику всего желудочно-кишечного тракта, и это усиливает симптомы ГЭРБ. Более того, газированные напитки могут содержать ортофосфорную или лимонную кислоты, которые повреждают слизистую пищевода.

Также пациентам с рефлюксом советуют ограничить потребление лука, чеснока, особенно в сыром виде, острой и жирной пищи.

Лучше добавить в рацион больше клетчатки. Медицинский центр по делам ветеранов в Хьюстоне провёл исследование с участием 900 добровольцев и пришёл к выводу, что диета с высоким содержанием клетчатки облегчает симптомы.

Вредные и полезные привычки

Отказ от курения — важная часть терапии ГЭРБ. Исследование Университета Осаки показало, что эффективность лечения у пациентов, которые бросили курить, на 26% выше, чем у курящих.

Тем, кого изжога мучает по ночам, не стоит перекусывать перед сном и вообще переедать. Это осложняет работу системы ЖКТ и повышает вероятность рефлюкса.

А вот сон на высокой подушке снижает симптомы ночного рефлюкса. Это подтверждают сразу несколько небольших исследований.

При ГЭРБ лучше не качать пресс и не делать наклоны вперёд, особенно после еды. Это повышает внутрибрюшное давление и провоцирует рефлюкс. Однако полностью отказываться от спорта тоже не надо. Исследование Военно-морского медицинского университета в Шанхае показало, что 150 минут физической активности в неделю снижают риск развития ГЭРБ на 72%. Особенно это актуально для людей старше 50 лет и курильщиков.

Главное

Гастроэзофагеальный рефлюкс чаще всего проявляется в виде изжоги и отрыжки, хотя могут быть другие нетипичные симптомы. Например, кашель, осиплость голоса и боль за грудиной. Диагноз ставят на основе клинической картины и результатов эндоскопии пищевода. В тяжёлых или нетипичных случаях могут потребоваться другие обследования. Первая линия терапии ГЭРБ — ингибиторы протонной помпы, эти препараты снижают кислотность желудочного сока. Также пациентам советуют ограничить потребление жирной и острой еды. Курение и ожирение провоцируют симптомы, поэтому желательно бросить курить и снизить вес. Физическая активность и сон на высокой подушке помогают уменьшить гастроэзофагеальный рефлюкс.

Важные исследования

1. Клинические рекомендации ACG по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
2. Прямое сравнение антагонистов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы при лечении эрозивного эзофагита: метаанализ — об эффективности препаратов, снижающих кислотность желудка.
3. Хронический кашель. Спектр и частота причин, ключевые компоненты диагностической оценки и результаты специфической терапии — о связи ГЭРБ и кашля.
4. Пищевой рацион и риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: поперечное исследование на добровольцах