Поправки в закон об ОМС инициировали острую дискуссию
В Госдуму РФ внесен законопроект поправок к ФЗ-326 "Об обязательном медицинском страховании". В нем губернаторам регионов предоставляется право передавать функции страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам обязательного медицинского страхования (ТФОМС). То есть, по сути, исключать страховые компании из системы медстрахования.
Законопроект вызвал эффект взрыва и сейчас бурно обсуждается в медицинском сообществе и СМИ. Есть мнения за и против.
Представители пациентских организаций поправки раскритиковали.
"Инициатива приведет к разбалансировке системы ОМС, - считает председатель координационного совета МОД "Движение против рака", член Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Минздраве России Николай Дронов. - Пациенты абсолютно не уверены, смогут ли терфонды ОМС защитить их права на таком уровне, как сейчас это делают СМО. Тем более что недавно вступили в силу новые правила ОМС, где страховым компаниям отведена понятная и полезная роль сопровождения и защиты прав застрахованных на всей территории страны и в части развития института страховых представителей".
Юрий Жулев, сопредседатель Всероссийского союза пациентов, напоминает, что ежегодно миллионы людей обращаются в страховые компании с жалобами и вопросами и получают помощь. Страховые представители сопровождают пациентов, добиваются обследований, помогают ускорить получение медицинской помощи, решают споры с медорганизациями. Все мы видим десятки тысяч примеров, когда именно вмешательство страховщиков становилось решающим.
Другие организаторы здравоохранения отмечают и плюсы, и недостатки системы ОМС, которые мешают полностью реализовать ее потенциал.
"Мы несколько лет назад впервые провели исследование на большом материале развитых стран, которое показало, что страховая медицина является наиболее эффективной моделью управления системой здравоохранения, - рассказал "РГ" научный руководитель Национального НИИ общественного здоровья им. Н. А. Семашко, академик РАН Рамил Хабриев. - Они фактически оказывают услуги по контролю эффективности использования государственных средств. При реальной страховой модели СМО тратят свои деньги и думают, как их наиболее эффективно потратить. А эти подходы хорошо известны: надо больше тратить на профилактику заболеваний, реабилитацию и т. д. А мы все больше тратим на лечение, которое становится все дороже".
"До 2010 года страховые компании сами распределяли деньги в медицинские учреждения и могли экономически их стимулировать, - напомнила "РГ" директор НИИ экономики здравоохранения НИУ "Высшая школа экономики" Лариса Попович. - Они за свой счет ставили в больницах программные средства, вели обучение, повышали квалификацию врачей. Но с 2010 года у них отняли функцию прямой оплаты медицинских организаций, и они стали промежуточной, очень двойственной структурой".
Свое мнение по этому вопросу высказал вице-президент ВСС Роман Щеглеватых:
"Дело в том, что Президент в опубликованных за последние 5 лет указаниях неоднократно поручал разработку и принятие мер для полного перевода системы ОМС на страховые рельсы. Предложенное же теперь решение - уже не первая попытка движения в обратном направлении. Это попытка вернуть конструкцию финансирования системы ОМС к модели прямого бюджетного финансирования времен СССР, к устранению института углубленной независимой экспертизы и контроля качества медпомощи, к нерыночной модели финансирования, которая чревата неконтролируемым ростом бюджетных затрат государства на бесплатную медицину".
Вице-президент Национальной медицинской палаты Сергей Дорофеев заявил "РГ":
"Я считаю, что система ОМС приказала долго жить и сейчас все больше напоминает бюджетную модель. Практически утрачены полномочия СМО вместе с медицинскими учреждениями совершенствовать систему здравоохранения, они стали фактически передаточным звеном финансирования. А контролирующих органов у нас и без СМО достаточно".
Как подчеркивает Юрий Жулев, сейчас страховые компании - единственный независимый участник системы ОМС, который контролирует медицинские организации и защищает пациентов. Они отстаивают его права, помогают разобраться в конфликтной ситуации, добиваются своевременного оказания медицинской помощи. Причем такой опыт нарабатывался годами.
"Ни в законопроекте, ни в пояснительной записке к нему ничего не сказано о правах и интересах граждан в системе ОМС. Нет финансово-экономического обоснования предлагаемых решений, анализа возможных социальных последствий. Декларируются разные задачи: от необходимости утверждения бюджета до перераспределения властных полномочий. Застрахованные в этом законопроекте потеряны. Их в нем вообще нет. В то же время он затронет интересы десятков миллионов граждан, которые выбрали свою страховую компанию, но, по решению чиновника в отдельном регионе, независимо от своей воли могут лишиться ее защиты и содействия в получении бесплатной медицинской помощи по ОМС. Это нарушает конституционные права. Ведь в Конституции РФ сказано о равенстве прав граждан на всей территории РФ и исключении дискриминации по признаку места жительства. Там же определено, что в Российской Федерации не должны издаваться законы, отменяющие или умаляющие права и свободы человека и гражданина", - отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской компании "СОГАЗ-Мед" Сергей Плехов.
Роман Щеглеватых также отмечает, что совмещение функций администратора, страховщика, плательщика и контролера создает почву для конфликта интересов и разрушит механизм независимой экспертизы качества и страховой защиты прав застрахованных лиц, лишит систему прозрачности и объективности. Ежегодно СМО рассматривают до 15 миллионов обоснованных жалоб, растет и число обращений граждан с исками в суды. Число жалоб за первое полугодие 2025 года увеличилось на 94 процента в сравнении с прошлым годом".
Если функции СМО перейдут к терфондам ОМС, хватит ли у них ресурсов, квалифицированных сотрудников и времени взять на себя дополнительную нагрузку? Или пациент останется один на один с чиновником, который будет больше озабочен соблюдением финансовой дисциплины и отчетностью?
Эксперты в сфере медицинского страхования подчеркивают, что пациенты будут лишены возможности получать объективную оценку качества медицинской помощи, поскольку эффективная система урегулирования споров усилиями страховых компаний прекратит свое существование. Будет утрачен также институт страховых представителей, выступающих защитниками и помощниками пациентов.