С 1 сентября Минздрав делегирует полномочия врачей фельдшерам и акушерам

С 1 сентября 2025-го средний медперсонал сможет заменять врачей в случае их нехватки или временного отсутствия в фельдшерско-акушерских пунктах и поликлиниках, следует из приказа минздрава.

Согласно документу, фельдшеры и акушеры будут выполнять функции терапевтов, педиатров и гинекологов. Им можно будет принимать роды и назначать лекарства пациентам. Предполагается, что делегировать им такие полномочия должен руководитель медучреждения. Он также обязан следить за качеством оказываемой ими медпомощи. Ожидается, что таким образом должна отчасти решиться проблема дефицита специалистов с высшим образованием в государственных медучреждениях.

Мера вынужденная: врачей не хватает, а нагрузка на оставшихся растет, подчеркивает доцент Финансового университета при правительстве РФ Дмитрий Морковкин. Проблему дефицита специалистов похожим образом решают и в других странах, обратил внимание эксперт.

Например, в США медсестры давно заменяют докторов. Только подготовка у них углубленная. Они ведут прием, назначают лечение и даже выписывают рецепты. В некоторых штатах - вообще без контроля врача. В Великобритании на средний медперсонал приходится 30 процентов приемов населения. Британские Advanced Nurse Practitioners (в переводе - медицинские сестры с расширенными полномочиями) лечат пациентов с простыми диагнозами, оставляя терапевтам сложные случаи. Система экономит время и деньги, но работает опять же только потому, что у медсестер - серьезная дополнительная подготовка, уточнил эксперт. В Канаде тоже распространена такая практика. А фельдшер в отдаленных поселениях - там главный врач и зачастую единственный, кто может оказать людям медицинскую помощь. Он ставит диагнозы, назначает терапию и даже проводит экстренные процедуры. Но опять же только после дополнительного обучения. В Нидерландах ассистенты врача есть в каждой поликлинике. Они работают в тандеме с терапевтами, беря на себя хронических больных и простые случаи. Результат - врачи не перегружены, пациенты не ждут приема месяцами.

За счет расширения полномочий среднего медицинского персонала в России система здравоохранения станет мобильней, считает основатель Школы медицинского бизнеса Анна Соломахина. Эта мера оправдывает себя в малонаселенных пунктах, там, где дефицит кадров особенно острый. А в городах она могла бы существенно разгрузить врачей.

Нередки случаи, когда пациенту, например, женщине из села, у которой уже начались роды, экстренно нужна помощь, а до ближайшего роддома, находящегося в городе, расстояние приличное. В подобных ситуациях было бы верным решением обратиться в населенный медицинский пункт к фельдшеру. Но с ней не согласен руководитель направления "Акушерство и гинекология" Поликлиника.ру Алексей Шкляр.

По его словам, средний медперсонал не сможет выполнять обязанности врача акушера-гинеколога. Для этого у него нет ни специальных навыков, ни профессиональных знаний.

Например, медсестра не сможет своевременно определить необходимость экстренного или хирургического лечения, показаний для назначения лекарств.

Максимум, что может сделать средний медперсонал, - измерить антропометрические данные, давление, подготовить беременную к осмотру врача акушера-гинеколога. Очевидно, для расширения полномочий среднему медперсоналу требуется дополнительное серьезное обучение.

А вот в сезон гриппа и ОРВИ помощь фельдшеров врачам неоценима, но если заменить врача средним медперсоналом на постоянной основе, то это приведет к снижению стандартов медицинской помощи, росту ошибок, потере доверия пациентов, считает врач-терапевт Вероника Сираева.

Она пояснила, что фельдшер умеет осматривать пациента, собирать анамнез, оказывать первую и неотложную помощь, в ряде случаев - даже назначать лечение.

Особенно опытны фельдшеры, работающие на фельдшерско-акушерских пунктах. Однако именно врачи несут за каждое назначение, за каждый пропущенный симптом юридическую, административную и главное - моральную ответственность.

Мера оправдает себя в малонаселенных пунктах, где дефицит кадров особенно острый

Разумеется, по уровню и глубине знаний, которые даются во время обучения, разница между высшим и средним медобразованием колоссальная, отмечает основатель мобильного приложения "Справочник врача" Константин Хоманов.

Но специфика работы участковой службы, по его словам, сегодня такова, что не требует от медработника глубоких знаний.

Назначить лечение, оставаясь в контакте с врачом, вполне под силу среднему медперсоналу

Ведь прийти по вызову на дом и поставить диагноз, например, рассеянного склероза, особенно если это начальные неспецифические проявления, не под силу даже академику: нужны дополнительные исследования, консультации коллег и прочее. То есть квалифицированную помощь на дому оказать сложно. А назначить лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, оставаясь при этом в контакте с врачом, вполне под силу среднему медперсоналу, подчеркнул эксперт.

Сегодня все упирается в два вопроса. Первый - готовы ли наши фельдшеры к такой ответственности, говорит доцент Финансового университета при правительстве РФ Юрий Швец.

Безусловно, им потребуются дополнительные курсы, как минимум, по диагностике. Второй - будет ли разработан четкий регламент? Ведь, если фельдшеру поручить слишком много, возрастет риск ошибок. Если слишком мало - смысл реформы теряется. Эксперт обратил внимание, что мировой опыт доказывает: подменять врачей средним медперсоналом можно, но осторожно. Где-то это спасает систему, где-то просто разгружает терапевтов, но везде есть жесткие стандарты подготовки. Если в России внедрять эту модель без должной подготовки и контроля, последствия могут быть печальными. Если же подход будет взвешенным - вполне вероятно, это станет спасением для перегруженного первичного звена здравоохранения, подчеркнул Швец.

Если помощь будет выстроена грамотно и структурированно, а у среднего медперсонала (фельдшеров и акушерок) будет четкий круг задач, при которых сложные случаи всегда перенаправляются дальше, к врачу, идея "выстрелит", уверен кандидат медицинских наук Михаил Куцый. Например, у человека с простудой должна быть возможность прийти к медработнику и получить лечение. Или, например, неправильно, если пожилого человека с болями в спине направят за 120-150 километров к неврологу, если ему можно помочь прямо на месте.

Естественно, прием кандидата медицинских наук и возможность пройти МРТ - это лучше, но мы не сможем поставить томограф и посадить кандидата наук в каждой деревне, говорит Куцый. По его словам, фельдшер должен понимать: если грубых неврологических нарушений нет, то есть пациент не волочит ногу, у него нет резких двигательных нарушений, то ему можно дать первые лекарства и провести базовые исследования. Сейчас есть автоматизированные анализаторы: капля крови в аппарат - и через две минуты готова распечатка. Появились компактные цифровые рентген-аппараты, которые можно установить в ФАПе. Даже первичную ультразвуковую диагностику можно выполнять при минимальном обучении.

Плановое наблюдение беременных в городской женской консультации тоже можно доверить акушерке - при условии, что у нее есть четкий алгоритм: что и на каком сроке делать, когда обязательно направлять к врачу, если появляются признаки осложнений.

Также, считает эксперт, не нужно опасаться, что средний медперсонал начнет ощущать себя полноценными врачами и будет принимать неправильные решения. Фельдшеров и акушерок учат работать строго по стандартам и инструкциям - им дают готовую схему, и они действуют по ней. Конечно, человеческий фактор никуда не денешь, но механизмы контроля в системе здравоохранения давно отработаны. Поэтому "царствовать" средний персонал вряд ли начнет. А готовить фельдшера легче: он учится четыре года, а врач - восемь.

Но есть и еще одна проблема, добавляют организаторы здравоохранения. Дело в том, что среднего медицинского персонала в стране также не хватает. Если дефицит врачей оценивается в 23 тысячи специалистов, то медсестер - в 63 тысячи. Эти цифры озвучивал министр здравоохранения Михаил Мурашко. В связи с этим эксперты опасаются, что добавление новых обязанностей, допуск к назначению медикаментов и тем более наркотических, приведет к повышению ответственности среднего медперсонала, а следом - и к дополнительному оттоку кадров из этой категории медработников.