Врач назвала главные факторы риска внезапной смерти от тромба
Многие знают о том, как опасны инфаркт или инсульт. Но мало кто осведомлен, что пусковым механизмом развития этих грозных заболеваний является тромбоз. О том, кому прежде всего грозят тромбоэмболические осложнения, включая риск внезапной смерти, и как предотвратить появление тромбов-убийц, в ходе конференции фармотрасли «Золотой ключ» в Воронеже рассказала доцент кафедры медицинской профилактики ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н.Бурденко» МЗРФ, врач-кардиолог Ирина Кочеткова.
Тромб может настигнуть всех
Каждый год от тромбоэмболических осложнений умирают миллионы человек. Например, в Европе таких смертей вдвое больше, чем от автомобильных катастроф, рака молочной железы, рака предстательной железы и СПИДа, вместе взятых.
От развития тромбов, к сожалению, никто не застрахован, и при этом их появление, как правило, не сопровождается никакими симптомами. Напомним, что тромбом называют сгусток крови, который появляется в каком-либо отделе сердечно-сосудистой системы — в сосудах или полостях сердца. Часть тромба в какой-то момент может оторваться и вместе с током крови попасть в аорту и вызвать инфаркт миокарда. Если тромб попадет в артерию головы — разовьется ишемический инсульт, в кишечник — некроз тканей, артерии рук или ног — гангрена. Тромб, который развивается в венах ног, может вызвать закупорку легочных артерий и смерть. Так что именно тромбоз становится общим базовым механизмом, запускающим в организме опасный процесс, который может привести к смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, из-за тромбоза вен ток крови замедляется, а свертываемость крови ускоряется. В результате венозная сетка начинает постепенно разрушаться.
Доктор Кочеткова рассказывает об одной пациентке, которая недавно поступила в Воронежскую областную больницу. Женщина 49 лет обратилась к врачу по поводу повышения артериального давления и развития слабости в левых конечностях. Два месяца назад у нее был закрытый перелом берцовой кости. Она курит и когда-то делала аборт.
По ЭКГ у пациентки выявили фибрилляцию предсердий. Фибрилляция предсердий — самое распространенное хроническое нарушение ритма сердца, которое развивается у каждого четвертого человека старше 40 лет. У людей, страдающих фибрилляцией предсердий, риск образования кровяных сгустков в виде тромбов в 5 раз повышает риск инсульта. При этом в 92% случаев у таких пациентов развиваются ишемические инсульты, которые часто приводят к тяжелой инвалидности.
«Перебои в сердце в норме у человека должны быть — влюбился, женился, изменилась погода. Но бывают перебои патологические — срывы ритма. Люди описывают это состояние как «трепещет воробушек», не дает дышать. Это неприятно, дискомфортно, но от этого не умирают. Умирают от осложнений. Если сердечный ритм регулярный, то и кровь жидкая. Но как только наступает хаос в сердечном ритме, формируются мелкие сгустки крови. Тромб, сформировавшийся в сердце или в глубоких венах ног, может покинуть свое «насиженное» место и через кровеносную систему попасть в мозг, спровоцировав инсульт, либо закупорить легочную артерию, вызвав тромбоэмболию. Однако нужно помнить, что львиная доля инсультов — кардиологические, и их можно предотвратить», — говорит врач.
Причиной слабости в конечностях пациентки воронежской больницы оказался как раз легкий инсульт (если б она не попала в стационар, никогда бы о нем не узнала). Женщину начали дообследовать. Сделали КТ головного мозга, чтобы понять, какой инсульт — ишемический или геморрагический. Потом сделали МРТ и обнаружили мелкие очаги патологического поражения в затылочной области. УЗИ сосудов нижних конечностей выявило у нее тромбоз малоберцовой вены.
«В анамнезе пациентки — аборт; перелом кости и еще фибрилляция предсердий. Итого — сразу три фактора риска тромба и внезапной смерти. Ее окончательный диагноз — ишемический инсульт тромболитического подтипа, который вполне можно было предотвратить. К счастью, ее удалось спасти от дальнейших неприятных последствий путем назначения тромболитической терапии», — отмечает эксперт.
Кто рискует больше всех
Выделяют несколько факторов высокого риска от внезапной смерти по причине тромба: онкологический диагноз, перелом, ЭКО, беременность, некоторые гинекологические диагнозы. «Или, например, после операции человек попадает в реанимацию — происходит перемена положения тела. Если в период лежания у него сформировались тромбы, они могут «выстрелить», когда он встанет с кровати и пойдет. Как и после долгого перелета и даже длительной поездки за рулем автомобиля», — продолжает Ирина Кочеткова.
Доктор вспоминает, что в пандемию ковида врачи сталкивались с большим количеством пациентов, которые умирали от тромбоосложнений. «Риск их развития после заболевания коронавирусом был чрезвычайно высоким, потому что этот вирус вызывает сгущение крови. Маркером тромбоза является показатель Д-димер, мы нередко направляли пациентов после перенесенного ковида на это исследование. И если выявлялось существенное превышение показателя, назначалась антикоагулянтная терапия. Есть еще один фактор риска. К сожалению, многие врачи сегодня назначают женщинам оральные контрацептивы без оценки риска тромбозов, а это очень опасно. И мы видим таких пациентов. Если тромб развивается в мелкой артерии, у человека развивается одышка, и его можно спасти. Если в крупной — это мгновенная смерть», — говорит доктор.
Однако эксперт напоминает, что прием антикоагулянтов ни в коем случае не должен быть самостоятельным — такую терапию должен назначать только врач и только по показаниям, при наличии факторов риска. Например, при диагностированной фибрилляции предсердий такая терапия обязательна.
Врач повторяет, что тромбам подвержены все, независимо от возраста, но все же врачи выделяют группы риска. В них входят представители «стоячих» профессий (парикмахеры, хирурги, продавцы); пациенты после длительного постельного режима, после операций (в т.ч. абортов) и травм. А также те, кто часто и подолгу летает на самолетах, и еще те, кто просто мало двигается. В группу риска также входят пациенты после респираторных вирусных инфекций (грипп, ковид); пьющие мало воды; страдающие ожирением; женщины, принимающие гормональные контрацептивы старых поколений; курильщики. Нельзя списывать со счетов и наследственный фактор — бывают врожденные тромбофилии.
Роль играет и прием некоторых лекарственных препаратов. Недавно Британский медицинский журнал опубликовал результаты датского общенационального когортного исследования, где изучались риски возникновения венозной тромбоэмболии на фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), гормональных контрацептивов (ГК), а также на фоне их одновременного приема. В исследование были включены все женщины в возрасте 15–49 лет, проживающие в Дании в период с 1996 по 2017 год, у которых в анамнезе не было венозных или артериальных тромбозов, рака, тромбофилии, гистерэктомии, двусторонней овариэктомии, стерилизации или лечения бесплодия. Основным критерием оценки был впервые диагностированный тромбоз глубоких вен нижних конечностей или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). В среднем каждую участницу отслеживали 10 лет. За период наблюдения было зафиксировано 8710 случаев венозных тромбоэмболий. Из них 2715 (31,2%) были определены как ТЭЛА, а остальные — как тромбозы глубоких вен нижних конечностей. Эти диагнозы привели к 228 смертям в течение 30 суток после установления заболевания.
Выводы ученых оказались неутешительны: длительное использование НПВС в 7 раз повышает риск венозной тромбоэмболии, при этом этот риск существенно вырастает, если одновременно с такой терапией женщина принимает гормональную контрацепцию (до 28 раз!). Связь между использованием НПВС и венозной тромбоэмболией оказалась сильнее у женщин, использующих гормональную контрацепцию высокого риска, и ниже у тех, кто использовал гормональную контрацепцию низкого или отсутствующего риска. Приятно то, что абсолютный риск венозных тромбоэмболий в первую неделю после приобретения НПВС оставался низким даже у женщин, применяющих гормональную контрацепцию высокого риска (0,02%).
Врач советует тем, кто часто летает на самолетах или подолгу ездит за рулем, использовать компрессионное белье (чулки). После многих операций врачи также рекомендуют носить компрессионный трикотаж (колготки, гольфы). Пару лет назад Кохрейновское сообщество выпустило обновленный обзор эффективности компрессионного трикотажа для профилактики тромбоза глубоких вен у авиапассажиров при длительных (более 5 часов) перелетах. Авторы проанализировали 12 исследований на этот счет и пришли к выводу, что ношение компрессионных чулок на обеих ногах снижает риск бессимптомного тромбоза. Эти доказательства свидетельствуют о возможности предотвращения при помощи компрессионного трикотажа тромбоза поверхностных вен. Обычно для профилактических целей рекомендуют трикотаж I класса компрессии (15–21 мм рт.ст.), но при наличии тромбофлебитов или варикозной болезни могут потребоваться и более мощные, и в этом случае лучше посоветоваться с врачом.
Первые симптомы тромбоза обнаружить весьма сложно — не только пациенту, но и даже врачу. Чтобы понять, есть у вас тромб, проводят доплерографию сосудов ног. Однако и это исследование не всегда бывает информативным. И все же врачи призывают людей вовремя обследоваться — сегодня можно выявлять индивидуальную предрасположенность к развитию венозной тромбоэмболии, что позволяет проводить тромбопрофилактику.
Что должно насторожить? Внезапные (как правило, острые) боли в ногах, отеки. Однако чаще всего такие проявления свидетельствуют о том, что болезнь зашла далеко. Нередко тромбоз проходит без единого симптома, и человек узнает о нем лишь на стадии появления серьезных осложнений типа эмболии легочной артерии. Поэтому врачи-флебологи говорят, что разумнее заниматься профилактикой тромбоза, нежели ждать, когда наступит трагический финал.
Важное условие профилактики тромбоза — активный образ жизни, ходьба, гимнастика, спорт. Самые полезные гимнастические упражнения — велосипед, упражнение «ножницы», махи ногами.
Если вам приходится подолгу сидеть (в офисе, самолете), нужно при каждой удобной возможности стараться поднимать ноги вверх — это помогает оттоку крови. Во время полета нужно стараться пить больше чистой питьевой воды. Ну и, разумеется, нужно следить за весом. «Если у человека выявлен высокий риск тромбоэмболии, ему категорически запрещены бани», — говорит эксперт.
Если у вас вдруг на ровном месте заболела или отекла нога, появилась одышка, боли в груди — как можно быстрее обращайтесь к врачу.