Ревматолог Алёна Загребнева в программе «Мы вас услышали» от 8 апреля 2025 года.

М.ЧЕЛНОКОВ: 13 часов 6 минут в Москве. Добрый день, друзья. В студии Макс Челноков. В ближайший час мы поговорим с вами о здоровье. Но не просто о здоровье, а о том, к кому мы обращаемся достаточно редко, постоянно то времени не хватает, то боимся, то ещё что-то. У нас сегодня в гостях врач, профессионал, который расскажет именно о том, главный внештатный специалист — ревматолог Алёна Загребнева. Алёна Игоревна, доктор, здравствуйте. А.ЗАГРЕБНЕВА: Здравствуйте. М.ЧЕЛНОКОВ: Расскажет именно о своей профессии, о том, как работает вообще вся вот эта система ревматологии в нашем городе. Всё верно? А.ЗАГРЕБНЕВА: Всё верно. М.ЧЕЛНОКОВ: Единственное, я хочу начать с того, Алёна Игоревна, вы можете рассказать, ревматолог — это врач какой? К нему с чем обращаются? А.ЗАГРЕБНЕВА: Ревматология — это очень интересная наука, это часть терапии, и мы понимаем, что ревматолог — это врач, который занимается двумя большими группами заболеваний. Первое заболевание — это заболевания суставов и позвоночника. Все хорошо знают: если болят суставы, то вам к ревматологу. И это действительно так, потому что это большая группа заболеваний, которая всегда включает ревматоидный артрит, псориатический артрит, подагра, остеоартрит и многие другие заболевания. И есть вторая, наверное, даже более важная и не менее интересная часть ревматологии, — это системные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты. Это такие заболевания, как системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматополимиозия, Шегрен — это всё то, чем может заболеть очень молодой пациент. И это поражение многих органов и систем, что делает узнаваемость данных нозологий несколько сложнее, а ответственность врача более высокой. М.ЧЕЛНОКОВ: Получается, эти все болезни, что вы перечислили, они не возрастные, они могут прийти и в раннем возрасте, в 20, 25, 30 лет. А.ЗАГРЕБНЕВА: К большому сожалению, да. Это заболевания молодого возраста. Они могут встречаться и у пациентов старшей возрастной категории, но тем не менее мы говорим, что чаще всего это, к сожалению, молодой возраст, это репродуктивный возраст, и важно своевременно и абсолютно профессионально помочь пациенту. М.ЧЕЛНОКОВ: Это от чего происходит? Это наследственное, неправильный образ жизни, не знаю, сижу неправильно, стою как-то? Почему заболевает молодёжь? А.ЗАГРЕБНЕВА: Этот вопрос мучает очень многих и умы больших учёных, но тем не менее мы понимаем, что в основе это неправильная работа иммунной системы. Соответственно, это агрессивное состояние иммунной системы, которая вместо того, чтобы защищать организм, начинает быть агрессивной, в том числе по отношению к самому хозяину. М.ЧЕЛНОКОВ: К своему, как бы к этой оболочке, к организму. А.ЗАГРЕБНЕВА: Да. М.ЧЕЛНОКОВ: Есть какие-то симптомы, на которые нужно обратить внимание и, скажем так, сразу бежать к врачу, понимая, что, когда просто хрустят суставы, это же ни о чём не говорит, это же нормально? Или всё-таки это нехорошо? Вы разговариваете не с профессиональным врачом, поэтому имейте в виду, Алёна Игоревна, я задаю вопрос как человек с улицы, как нас слушают слушатели. А.ЗАГРЕБНЕВА: Ответить на ваш вопрос абсолютно невозможно. М.ЧЕЛНОКОВ: Нет такого, да? А.ЗАГРЕБНЕВА: Потому что нет универсального набора симптомов, наличие которых позволило бы мне предположить ревматическое заболевание. М.ЧЕЛНОКОВ: Скриплю я, например, кости начинают, суставы скрипеть. Нет? А.ЗАГРЕБНЕВА: Если мы говорим про заболевания суставов позвоночника, это два главных момента. Это припухлость суставов, которая в том числе сопровождается болевыми ощущениями, и это боль в спине воспалительного ритма, когда для вас покой — это плохо, а движение — это очень хорошо. Соответственно, наши пациенты нередко прячутся в фитнес-клубах, поскольку именно там им становится особенно хорошо, а тем не менее наше заболевание продолжается. М.ЧЕЛНОКОВ: Прогрессирует. А.ЗАГРЕБНЕВА: Если мы говорим про заболевания суставов воспалительного ритма, то это, прежде всего, такое понятие, как утренняя скованность. То есть вы проснулись, а чувствуете себя как такой робот неподвижный, вам нужно походить, подвигаться, размяться, сходить в горячий душ. После этого станет немножко полегче. Это припухлость суставов. Это боль, которая усиливается, в том числе при физических нагрузках, и вы к вечеру будете себя чувствовать значимо хуже, чем, например, в дневное время. М.ЧЕЛНОКОВ: Мне кажется, сейчас половина слушателей как раз все эти симптомы в себе и нашла — и утром, и вечером, и в спортзале, и так далее. А.ЗАГРЕБНЕВА: Конечно. Поэтому специальность «ревматология» очень необходима, и мы испытываем профессиональную потребность в нас у наших пациентов. М.ЧЕЛНОКОВ: Есть какой-то возраст, с которого нужно пойти хотя бы в первый раз к ревматологу и показаться, там 20, 18, 25 лет? А.ЗАГРЕБНЕВА: На самом деле мы говорим о том, что важна обычная диспансеризация, которая сегодня у нас поставлена на потоке, ежедневная. И необходимость обращения к терапевту или врачу общей практики при условии появления каких-то очень нестандартных жалоб для себя. Например, тот же момент, связанный с болевыми ощущениями в суставах или нарушениях функций, припухлость суставов, повышение температуры тела, которое необъяснимо, например, вирусной инфекцией. Это очень много. Многоликость наших заболеваний не позволяет очень чётко ответить на поставленный вопрос. М.ЧЕЛНОКОВ: Есть такое понятие как человек изо дня в день, когда он делает что-то постоянно, например, спортсмены, тренировки, там же вообще беда с суставами, с позвоночником, особенно если это профессиональный спорт. Тот же бег. Вот вы за бег или против? Потому что одни говорят, что бег — это плохо, потому что ты себе колени, суставы рушишь, а другие говорят, нет, это хорошо, ты убежишь от инфаркта, типа того. Как бы мнения разные. Я к чему этот вопрос задаю? К тому, что многие одно и то же делают, и организм настолько привыкает, что когда он выходит из зоны комфорта и начинает делать что-то другое… Вот постоянно, каждый день копает, а тут вдруг начал мыть окна. Понятное дело, у него и шею заломит, и руки будут тоже отекать, неметь, потому что он поднял их наверх, а не вниз. Это как-то влияет на эту заболеваемость? Потому что я могу делать одно, одно, потом я поменяю и думаю, боже мой, почему у меня туда вступило, почему мне так нехорошо. Я сейчас хожу на аквааэробику, в субботу я занимался, защемило межрёберные нервы. Вот я еле сижу сейчас, говорю, дышу более-менее. Как-то влияет деятельность человека, смена, повторения на работу организма, именно суставов, позвоночника? А.ЗАГРЕБНЕВА: Да, конечно. Давайте сначала разберёмся про здоровую физкультуру и про спорт. Профессиональный спорт — это всегда чрезмерные нагрузки, это то, для чего организм не создан. Но если наш пациент очень много тренируется и профессионально занимается каким-то видом спорта, то там идёт постепенное привыкание организма, наращивание объёма мышц, состояние сухожилий и так далее. Поэтому профессиональный спорт к здоровью, к сожалению, не имеет никакого отношения. Мы хорошо знаем, что профессиональные спортсмены, к сожалению, становятся инвалидами в среднем даже возрасте, не то, что просто в старшей возрастной. Мы говорим о том, что для любого человека очень важна культура физических нагрузок. Для нас, как для ревматологов, очень важно состояние мышечного корсета спины, состояние связочного аппарата суставов. Вот это та история, которая планомерно приводится в действие благодаря кропотливой работе каждого человека. Мы очень, например, любим плавание. Потому что плавание — это движение суставов в состоянии невесомости, это работа абсолютно всех мышц, это хорошее состояние мышечного корсета, это профилактика боли в спине любого ритма и это очень здоровая история, например, для лёгких. Если мой пациент любит, например, заниматься в тренажёрном зале, я тоже не буду против. Но для меня тогда очень важно понять: первое — мой пациент должен любить то дело, которым он занимается, иначе плавать он будет ровно десять дней после общения со мной, а дальше он это всё бросит. М.ЧЕЛНОКОВ: Понятно. А.ЗАГРЕБНЕВА: Поэтому любовь к тому виду занятия, которое пациенту необходимо, это очень важно. Это важно учитывать и врачу в том числе, когда он даёт свои рекомендации. Второй момент — это степень нагрузок. Например, если вас поставить на беговую дорожку, задать хороший ритм и определить дистанцию в 10 тысяч километров… М.ЧЕЛНОКОВ: 10 тысяч? 10 километров… Один километр-то будет много. А.ЗАГРЕБНЕВА: Хорошо, один километр, но на очень хорошей скорости. Вы, скорее всего, сдохните в половине пути. М.ЧЕЛНОКОВ: Может быть, да. А.ЗАГРЕБНЕВА: Может быть, вы добежите, но это будет безумный стресс для организма. Поэтому здесь вопрос всегда о том, что нагрузки должны быть постепенными, планомерными, должен быть график, и если человек хочет достичь какой-то определённой высоты, планки, то это просто путь, который должен быть рассчитан, в том числе с участием профессионала. Бег — это хорошая аэробная нагрузка. Но я для себя понимаю, что если у пациента, например, в анамнезе травмы коленного сустава, то бег — это не тот вид спорта, который ему нужен. У меня есть только один, пожалуй, пациент, которого я обожаю, который страдает ревматоидным артритом и, несмотря на все мои запреты, является спринтером на длинной дистанции. Вот для него 30 километров каждый день — это как нам с вами чай попить. М.ЧЕЛНОКОВ: Как интересно. А.ЗАГРЕБНЕВА: Но он хорошо контролируем по заболеванию, с одной стороны, а, с другой стороны, он всё это делал постепенно и тренировал свой организм постепенно. М.ЧЕЛНОКОВ: Не за один год, наверное. А.ЗАГРЕБНЕВА: Да, конечно. Поэтому да, безусловно, очень много лет назад мы встретились с ним, с абсолютно нездоровым товарищем, а сегодня он просто великолепен, и я очень радуюсь его успеху. М.ЧЕЛНОКОВ: Чудесно. Здоровья ему. Алёна Игоревна, у меня ещё такой вопрос. Вы назвали ревматоидный артрит. Спрашивают как раз слушатели, можно поподробнее рассказать? Мы про возраст уже выяснили. Насколько вообще это распространено в нашей стране? Если нет по стране, то хотя бы в Москве. Каждый третий… Просто, если честно, я слышал, конечно же, словосочетание, но я не думал, что это такой серьёзный диагноз, серьёзное заболевание. А.ЗАГРЕБНЕВА: Да, это достаточно серьёзное заболевание. Ревматоидный артрит имеет абсолютно понятную распространённость, это от 0,5 до 2 процентов населения. Это прям сильно немало. Это одно из самых частых заболеваний на приёме у врача-ревматолога и это тоже заболевание, которое относится к аутоиммунным, когда, по сути, начинают воспаляться все части сустава, и синовиальная оболочка, и связки, и сухожилия, и у нашего пациента появляются явления артрита. Что поражается чаще всего? Это суставы кистей и стоп. Мы на самом деле не придаём даже внимания, как много кистями мы с вами делаем. Например, если бы вы получили перелом правой руки… М.ЧЕЛНОКОВ: Вы сидите в гипсе. Я даже не заметил. А.ЗАГРЕБНЕВА: …Вы бы очень оценили, насколько много мы делаем кистями, и выключение функции хотя бы одной кисти для вас становится крайне проблематичным. М.ЧЕЛНОКОВ: Конечно. А.ЗАГРЕБНЕВА: Более того, для наших пациентов с ревматоидным артритом очень характерны воспалительные изменения, которые касаются мелких суставов кистей. Даже если воспалена парочка суставов, привычная жизнедеятельность очень сильно нарушается. М.ЧЕЛНОКОВ: Но это воспаление, когда ты трогаешь, боль или это просто припухлость? А.ЗАГРЕБНЕВА: Когда вы чувствуете боль, при этом видите припухлость многих или нескольких суставов, а самое главное — очень быстро нарушается функция. Открыть дверь, закрыть дверь, закрыть банку, моторика очень серьёзно нарушается. И наш пациент… На самом деле мы с гордостью можем говорить о том, что в Москве у нас с ранней диагностикой ревматоидного артрита полный порядок, потому что, с одной стороны, у нас есть отличные организационные решения по ревматологической службе. С другой стороны, это то заболевание, которое, в том числе, быстро заставляет пациента дойти до врача, специалиста. М.ЧЕЛНОКОВ: Нет, когда ты не можешь одеться, завязать шнурки и расписаться, то, конечно, надо бежать уже к специалисту. У ревматоидного артрита тоже нет возраста? Вернее, это тоже молодое заболевание или это всё-таки возраст есть? А.ЗАГРЕБНЕВА: Есть пик. Вот пик заболеваемости 35, 40, 45 лет. М.ЧЕЛНОКОВ: Подошло уже. А.ЗАГРЕБНЕВА: Но для нас абсолютно понятно, что, к сожалению, ревматоидный артрит может дебютировать и в возрасте до 18 лет, это заболевание, которое может быть у детей. М.ЧЕЛНОКОВ: Это тоже иммунка? А.ЗАГРЕБНЕВА: Да, это тоже иммунная система. Может ли пациент мой заболеть в возрасте 75 лет? К сожалению, тоже да. М.ЧЕЛНОКОВ: Без возраста. А.ЗАГРЕБНЕВА: Другое дело, что мы с вами имеем кривую, которая отображает шансы заболеть ревматоидным артритом. М.ЧЕЛНОКОВ: Но у него хотя бы симптомы понятны, в отличие от тех болезней, которые мы в начале перечисляли. Тут припухлости, боли, наверное, покраснения на коже тоже есть. А.ЗАГРЕБНЕВА: Да. М.ЧЕЛНОКОВ: Это что? Иммунное… Мне ещё интересен вопрос следующий. Если болели родители, это может передаться? А.ЗАГРЕБНЕВА: Да, генетика имеет значение. Есть определённые гены, которые кодируют, в том числе повторяемость в семье, безусловно. М.ЧЕЛНОКОВ: Среди пациентов, мы уже сказали, пик 35 лет в Москве. По стране то же самое? А.ЗАГРЕБНЕВА: Да. М.ЧЕЛНОКОВ: Всё то же самое. Как сегодня диагностируют ревматоидный артрит? А.ЗАГРЕБНЕВА: Диагностика достаточно проста. Это исследование крови, которое свидетельствует о воспалении. У наших пациентов очень часто повышен С-реактивный белок и СОЭ. У нас есть два маркёра, которые очень важны для диагностики ревматоидного артрита, это ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллиновому пептиду, если коротко, АЦЦП. И рентгенография кистей и стоп, которая нам позволяет уточнить стадию. В чём проблема ревматоидного артрита? С одной стороны, нам важно рано поставить диагноз и рано лечить нашего пациента. Но эта возникает не просто так необходимость. Это профилактика разрушения суставных поверхностей. Чем раньше мы начнём лечить нашего пациента, тем больше наши шансы не иметь структурных изменений суставов через пять, десять, пятнадцать, двадцать лет, и наш пациент никогда не будет инвалидом. На самом деле мы сейчас с большим сожалением смотрим на наших пациентов старшей возрастной категории, которые заболели ревматоидным артритом, например, 30 лет назад. Тогда не было тех лекарственных опций, не было лекарств, которые есть у нас сегодня в руках, и когда мы видим существенно искорёженные суставы, которые вернуть назад не представляется возможным либо путём множественных хирургических вмешательств. Но сегодня заболеть ревматоидным артритом, да, это, наверное, не очень приятно. Но это на сегодняшний день, по крайней мере, точно не сделает вас ни инвалидом от слова «никогда» и позволит жить и работать в абсолютно здоровом состоянии, мало чем отличаться от обычного человека, ну за исключением необходимости лекарственных препаратов. М.ЧЕЛНОКОВ: Но это таблетки или это операционное вмешательство? А.ЗАГРЕБНЕВА: Это таблетированные препараты, это внутримышечные, подкожные инъекции. М.ЧЕЛНОКОВ: А операционного вмешательства не требуется? А.ЗАГРЕБНЕВА: Нет, не требуется. М.ЧЕЛНОКОВ: Вы ещё сказали о том, что ваш пациент с ревматоидным артритом бегает; когда человек заболевает, вы уже тоже перечислили, плохо закрывает дверь, завязывает шнурки. Может ли ревматоидный артрит появляться, зависеть от профессии, от работы? Например, у меня мама всю жизнь, лет 55-60, носила туфли на высоком каблуке, не могла ходить на плоской подошве. Она даже дома носила туфли такие домашние, не высокий, но такой нормальный каблучок. Вот от этого могут суставы тех же ступней начать как-то страдать? Хотя она до последнего прекрасно себя чувствовала. Единственное, вот косточка у нас там есть, она как-то с годами увеличилась. А.ЗАГРЕБНЕВА: Да, конечно. Вы рассказываете классическую историю, которая называется на нашем языке hallux valgus. Это деформация стопы, которая свойственна женщинам, в том числе которые на высоком каблуке, либо если пациент имеет плоскостопие в том или ином виде. Сама нагрузка физическая не является первопричиной развития ревматоидного артрита. Но если вдруг наш пациент заболел, то продолжающиеся физические нагрузки будут тем триггером… М.ЧЕЛНОКОВ: Вы имеете в виду туфли, именно хождение на каблуке. А.ЗАГРЕБНЕВА: Я имею в виду, что если бы, например, ваша мама заболела ревматоидным артритом, то туфли очень быстро бы исчезли из её жизни, поскольку это серьёзно бы усилило то воспаление, которое имелось. М.ЧЕЛНОКОВ: А пианисты, машинистки, кстати, тоже? А.ЗАГРЕБНЕВА: Нет, физические нагрузки как таковые первопричиной заболевания не являются. М.ЧЕЛНОКОВ: Вы хотели рассказать, за кулисами когда мы с вами обсуждали тему, как устроена вообще помощь сегодня в Москве для людей, страдающих артритом этим. А.ЗАГРЕБНЕВА: У нас сделано всё максимально просто. Если у пациента появились какие-либо жалобы, связанные с болью в спине воспалительного ритма, с воспалением или болевыми ощущениями в суставах, наш пациент обращается к терапевту или врачу общей практики в поликлинику по месту жительства. У нас три межокружных ревматологических центра. Сама история создания новой модели по оказанию ревматологической помощи очень сильно привязана к очень, суперпрофессиональной необходимости. Это и материально-техническая база. Это специалисты смежные. Потому что очень часто пациент с ревматологическим заболеванием — это пациент для команды. Это команда: ревматолог — кардиолог, пульмонолог. Поражение разных органов и систем подразумевает мультидисциплинарный подход. Поэтому стратегия развития ревматологической помощи в Москве была направлена на профессиональное сообщество, соответственно, были выбраны три крупных междисциплинарных стационара, где сформированы три межокружных ревматологических центра. Это городская клиническая больница № 52, это городская клиническая больница № 1 имени Пирогова и МКНЦ имени Логинова. М.ЧЕЛНОКОВ: Как раз в 52-й вы заведующая ревматологическим отделением. А.ЗАГРЕБНЕВА: Уже заведующая московским городским научно-практическим центром ИВР и АВЗ. М.ЧЕЛНОКОВ: Простите, мне титр другой принесли. А.ЗАГРЕБНЕВА: Мы просто очень быстро, динамично развиваемся и внутри каждого центра есть амбулаторный приём, круглосуточный стационар, дневной стационар, оргметодотдел, который улучшает работу службы. И наш пациент, попав в один из МРЦ, остаётся этим пациентом в нашем МРЦ по большому счёту на долгие годы. Соответственно, мы несём полную ответственность за всё, что с ним происходит. При необходимости госпитализация и так далее. М.ЧЕЛНОКОВ: 13 часов 35 минут в Москве. Мы продолжаем наш разговор с главным внештатным специалистом — ревматологом департамента здравоохранения Москвы. Я сейчас перечислять буду: доцент кафедры общей терапии факультета дополнительного профессионального образования института имени Пирогова Алёна Загребнева. Алёна Игоревна, мы говорили о различных заболеваниях суставов, более внимательно к ревматоидному артриту обратились. Вопрос такой: насколько болезнь вообще поддаётся лечению? Мы уже упомянули, что, в принципе, при правильной терапии можно долго и как бы прекрасно жить, не замечая его. Верно? А.ЗАГРЕБНЕВА: Верно. М.ЧЕЛНОКОВ: Можно его вообще вылечить целиком? А.ЗАГРЕБНЕВА: Такие случаи тоже есть, но чаще всего мы, конечно, говорим о том, что это заболевание хроническое. Главная цель нашей терапии — это достижение ремиссии и её поддержание. Ремиссия, для себя я принимаю это состояние, когда мой пациент не имеет клинических проявлений, по лабораторным анализам порядок и структурные изменения, которые мы оцениваем рентгенологически, с годами не появляются, и физические нагрузки, само собой разумеется, они переносят хорошо. М.ЧЕЛНОКОВ: А если запустить, что может быть? А.ЗАГРЕБНЕВА: Если запустить, и мы говорим про позднюю диагностику, или несоблюдение лекарственной терапии, то, к большому сожалению, наш пациент, имея длительный воспалительный процесс в суставах, это приведёт к разрушению суставных поверхностей. Соответственно, это необратимая история, подлатать эти дырки и эрозии невозможно. М.ЧЕЛНОКОВ: Замена же суставов существует. А.ЗАГРЕБНЕВА: Замена суставов существует, но когда мы говорим, например, про кисть или стопы, это мелкие суставы, эндопротезирование возможно, но это очень серьёзная манипуляция и очень много суставов порой нужно поменять нашему пациенту. Поэтому правильнее всё-таки лечиться. М.ЧЕЛНОКОВ: Пишет наша слушательница: «Мой знакомый болел этим недугом, началось как раз с этого. Потом поменяли один сустав, другой, третий, потом другие болезни начались. Но он всё-таки умер. Двадцать лет страдал, с 45-ти. Если бы не его жизненные силы, завершилось бы раньше. Говорил, что много больных этим от мала до велика, даже маленькие дети, молодые люди могут страдать». А.ЗАГРЕБНЕВА: Да, конечно. Но если мы говорим про эндопротезирование, это значит, не был достигнут контроль активности заболевания. Потому что менять суставы приходиться только тогда, когда упущено время и упущены, самое главное, возможности, которых у нас много. М.ЧЕЛНОКОВ: По поводу того, что вы говорите, у нас много. Новые методы лечения, насколько я знаю, сейчас используются, вплоть до генно-инженерных биологических препаратов (всё верно?), которые не так давно появились. Они вообще доступны обычным пациентам сегодня? А.ЗАГРЕБНЕВА: Да. М.ЧЕЛНОКОВ: Расскажите об этом, пожалуйста. А.ЗАГРЕБНЕВА: Генно-инженерные биологические препараты вошли в нашу жизнь давно. Современного ревматолога отличает от наших учителей как раз доступность этой терапии. Появляются новые инструменты в руках ревматологов, расширяется выбор благодаря внедрению российских биоаналогов, - например, тоцилизумаба, необходимого для лечения ревматоидного артрита. На сегодняшний день мы каждому москвичу эта терапия доступна. Это абсолютно бесплатно. При этом нужно сказать, что стоимость этих препаратов достаточно велика, то есть годовая стоимость где-то под миллион, за миллион, и это для любого москвича абсолютная реальность. У нас есть ещё постановление правительства Москвы отдельное, за что мы очень благодарны нашим кураторам, потому что нет необходимости иметь группу инвалидности для того, чтобы быть обеспеченным такими препаратами. Соответственно, если наш пациент заболел, у нас есть этапы, когда мы его лечим стандартными препаратами, и это очень понятные сроки, три-шесть месяцев. Мы не достигаем контроля активности заболевания — мы переходим на использование генно-инженерных биологических препаратов. М.ЧЕЛНОКОВ: Это как запасной вариант уже получается, спасательная шлюпка такая. А.ЗАГРЕБНЕВА: Да, это такой, знаете, космический уровень, я бы сказала. На сегодняшний день мы говорим о том, что данная группа пациентов — это пациенты, которые достигают ремиссию заболевания, если мы применяем подобные препараты. Это очень хороший результат. М.ЧЕЛНОКОВ: Это прекрасный результат. Наша слушательница Ольга просит, можете повторить ещё адреса центров для лечения, то, что вы перечислили, 52-я больница, мы уже сказали… А.ЗАГРЕБНЕВА: Городская клиническая больница № 1 имени Пирогова и Московский научно-клинический центр имени Логинова. М.ЧЕЛНОКОВ: Возвращаясь к генно-инженерным биологическим препаратам и вообще вот эти разработки, которые вы сейчас описали, есть ли среди этой терапии российские препараты, российское производство? Или это всё уже нашего изготовления? А.ЗАГРЕБНЕВА: На самом деле много лет назад у нас были только генно-инженерные биологические препараты иностранного производителя. За последние, скажем так, 10-15 лет наша фарминдустрия сделала невероятный рывок в плане производства подобных лекарственных препаратов, вплоть до уникальных по механизму действия, которых нет в других странах. На мой взгляд, на сегодня у нас абсолютно полностью разорван шаблон, что всё самое лучшее — это иностранное. Это такой шаблон, мне кажется, который в части случаев к нам пришёл из Советского Союза. На сегодняшний день мы абсолютно гордимся нашей фарминдустрией, которая способна не только повторять какие-то уникальные препараты, разработанные на Западе, но в том числе воспроизводить абсолютно новые, инновационные продукты, которых на Западе нет, а мы ими уже работаем. М.ЧЕЛНОКОВ: Отлично. Гиви Нутидзе пишет: «Моя дочь в 12 лет…» Или это описка, я не знаю, дебют ЮРА… А.ЗАГРЕБНЕВА: ЮРА — ювенильный ревматоидный артрит. М.ЧЕЛНОКОВ: Значит, термин. «Начался дебют ЮРА. Где мы только ни были в Москве, три года не могли поставить нам диагноз. И вот спустя столько времени получили ревматоидный артрит. Могу на собственном опыте сказать, не так уж это и легко выявить». А.ЗАГРЕБНЕВА: Здесь нужно сказать, что Гиви нам говорит про ювенильный ревматоидный артрит. М.ЧЕЛНОКОВ: В чём эта разница? А.ЗАГРЕБНЕВА: Разница в дебюте, в течении. М.ЧЕЛНОКОВ: Дебют — это что, это начало? А.ЗАГРЕБНЕВА: Начало. То, как начинается заболевание, о том, как происходит течение этого заболевания. Для себя мы понимаем, что детками занимается детский ревматолог. На мой взгляд, это сложнее даже, чем порой у взрослых. С детьми не так легко поговорить и выяснить все нюансы, это всегда, мне кажется, сложнее. Мне, как взрослому врачу, конечно, кажется, что детство — это такое особое ювелирное искусство в медицине. Поэтому сложности ювенильных форм имеют место быть и особенности течения в том числе. Именно поэтому, когда ребёнок становится взрослым, в 18 лет он переходит ко мне, во взрослое звено. У нас в формулировках диагноза остаётся «ревматоидный артрит и ювенильное начало». М.ЧЕЛНОКОВ: Всё ясно. А.ЗАГРЕБНЕВА: Для меня это сигнал к тому, что я должна быть готова к каким-то особенностям, особенностям течения, особенностям реакции, особенностям, которые я буду, в том числе, расценивать, выбирая ту или иную тактику лечения. М.ЧЕЛНОКОВ: Вот Гиви, мы поняли, о чём он говорит, вы ответили, он ещё как бы добавляет, вылечить это до конца… Ну мы уже это сказали, что до конца достаточно сложно всё это поддаётся лечению. А.ЗАГРЕБНЕВА: Наша цель — ремиссия. Но ювенильный ревматоидный артрит, у него есть такая характеристика, когда пациент может развить длительную ремиссию, в том числе и безмедикаментозно, то есть, когда мы лекарствами не лечим, а пациент всё равно чувствует себя замечательно. М.ЧЕЛНОКОВ: Гиви, мы не можем в эфире обсуждать какие-то конкретные препараты, это как бы не разрешается, с точки зрения этики журналистики. А.ЗАГРЕБНЕВА: Но на сегодняшний день Москва обладает всеми лекарственными препаратами, которые у нас зарегистрированы, которые нужны для лечения ревматоидного артрита. М.ЧЕЛНОКОВ: Пишет ещё наша слушательница: «Мужу 57 лет. Два инфаркта, желудок, почки, есть аллергия. Может причина ревматоидного артрита быть?» Вы поняли вопрос? А.ЗАГРЕБНЕВА: Нет. М.ЧЕЛНОКОВ: У него целый набор заболеваний… А.ЗАГРЕБНЕВА: Может ли «букет» быть причиной ревматоидного артрита? М.ЧЕЛНОКОВ: Да. А.ЗАГРЕБНЕВА: Нет. Но является ли весь этот «букет» для ревматоидного артрита коморбидной патологией — да. Это когда мы понимаем, что течение той же самой ишемической болезни сердца значимо ухудшается при наличии у нашего пациента ревматоидного артрита. М.ЧЕЛНОКОВ: Также наша слушательница Екатерина, всё-таки ещё раз она прослушала, сколько стоит лечение, наша гостья Алёна Игоревна отвечала. А.ЗАГРЕБНЕВА: Генно-инженерными препаратами годовой курс терапии под миллион и за миллион рублей. М.ЧЕЛНОКОВ: И у нас же есть возможность пройти бесплатно. А.ЗАГРЕБНЕВА: Абсолютно. М.ЧЕЛНОКОВ: По ОМС. А.ЗАГРЕБНЕВА: ОМС, да, москвичи, конечно. М.ЧЕЛНОКОВ: Для москвичей. Какие основные проблемы сегодня и потенциальные точки роста в российской практике вы бы выделили именно у ревматологов? А.ЗАГРЕБНЕВА: Точка роста. Наверное, это необходимость создания новых лекарственных форм и абсолютная независимость от наших иностранных производителей. На сегодняшний день, я уже говорила про нашу фарминдустрию, мы активно работаем над созданием биоаналогов и оригинальных препаратов. Есть точки, которые нам ещё следует закрыть. Потому что, на мой взгляд, абсолютная независимость от иностранцев абсолютно нам нужна. Мы это пережили в период пандемии коронавирусной инфекции, когда в части случаев мы зависели от работы иностранных компаний и поставок. Мы это прочувствовали в части случаев в рамках проведения СВО. И на сегодняшний день независимость — это тот фактор, который у нас должен быть реализован на тысячу процентов. Это безопасность наших пациентов, это безопасность работы, в том числе врача-ревматолога, ну это в целом независимость нашей державы. Поэтому на сегодняшний день у нас появляются биоаналоги — это те препараты, которые являются, ну, условными копиями оригинальных препаратов. У нас появляются новые оригинальные препараты, в том числе для лечения ревматических заболеваний. И на сегодняшний день мы, конечно, не успеваем даже за новыми препаратами, которые производит наша фарминдустрия. Но вот этот вектор на независимость, для врачебного сообщества — это очень важно. М.ЧЕЛНОКОВ: Габи пишет: «Как влияет заболевание или лекарство на женщину при беременности?» А.ЗАГРЕБНЕВА: Это очень хороший вопрос, мы его детально разбираем на школах с пациентами, потому что обученный пациент — это залог успеха. Нужно сказать, что есть препараты, в том числе генно-инженерные биологические, которые абсолютно возможно использовать в период беременности. Есть препараты, которые можно использовать, например, в первом и втором триместре. Есть препараты, которые можно использовать всегда, в том числе в момент грудного вскармливания. Но это вопрос, который требует индивидуального обсуждения со своим специалистом ревматологом для того, чтобы отвечать на этот вопрос профессионально. М.ЧЕЛНОКОВ: Понятно. И 581-й задаёт такой вопрос: «Аллергия может быть причиной ревматоидного артрита?» А.ЗАГРЕБНЕВА: Аллергия, скорее всего, может быть сигналом о том, что иммунная система работает не совсем правильно. Поэтому, как причина — нет, как составляющая часть аутоиммунитета и его нарушенной работы — да. М.ЧЕЛНОКОВ: Ещё было сообщение очень большое, я вкратце скажу, наша слушательница Елена читала, опять же, что ревматоидный артрит зависит от погодных условий, от климата, от температуры на улице. Правда это или нет? Потому что, чем южнее, тем меньше люди страдают ревматоидным артритом. Есть такие разработки? А.ЗАГРЕБНЕВА: Абсолютная правда. Воспалительные заболевания суставов не любят переохлаждения. Так же как пациенты с бронхиальной астмой гораздо лучше себя чувствуют там, где есть море и горы, так же и нашим пациентам лучше там, где есть тёплый климат, и переохлаждение это один из тех стрессовых факторов, которые могут вызвать, в том числе, обострение заболевания. Метеочувствительны наши пациенты, да, в части случаев это тоже прослеживается. Поэтому, когда плохая погода, мы говорим всегда о необходимости хорошо одеться, пациенту должно быть тепло. И всем москвичам я очень рекомендую принимать витамин Д, поскольку солнышком нас Москва радует не очень. М.ЧЕЛНОКОВ: Я правильно понимаю, если вдруг у тебя случается, ты этот недуг подхватил, то переезд, например, в Сочи или в Крым как-то сгладит, немножко полегче будет. А.ЗАГРЕБНЕВА: Это немножечко улучшит течение заболевания, но это никак не отрицает то лечение, которое должен получать наш пациент. М.ЧЕЛНОКОВ: Флит пишет: «Головные боли могут быть вызваны заболеванием?» А.ЗАГРЕБНЕВА: Как правило, нет. М.ЧЕЛНОКОВ: «Позвоночник, проблемы с позвоночником, влияет вообще позвоночник?» — пишет Антон. Позвоночник влияет как раз на ревматоидный артрит? От позвоночника могут идти проблемы, грыжи, например? А.ЗАГРЕБНЕВА: Нет, мы говорим о том, что для ревматоидного артрита очень характерно вовлечение в воспалительный процесс шейного отдела позвоночника. Поэтому в стандарт обследования пациента рентгенография тоже входит. Но если мы говорим, например, про боли в грудном или в поясничном отделе и грыжу диска, это история, которая является просто параллельной сюжетной линией. М.ЧЕЛНОКОВ: Одно с другим не зависит. А.ЗАГРЕБНЕВА: Да, одно от другого не зависит, но может усугубляться. М.ЧЕЛНОКОВ: В смысле, от артрита может произойти воспаление, болезнь, например, в том же поясничном отделе позвоночника. А.ЗАГРЕБНЕВА: Например, мы же понимаем, что позвоночник — это одно единое целое. Шейный, грудной и поясничный отдел — это всего лишь его части. Если есть проблема с головой, то чаще всего хвост, мы тоже знаем, будет страдать. Поэтому здесь всё зависит от того, насколько выражены воспалительные изменения. Например, если у нашего пациента есть поражение тазобедренного сустава, то под удар, хочешь или не хочешь, рано или поздно может попасть в целом весь скелет и поясничный отдел позвоночника в том числе. В организме всё очень сильно взаимосвязано. Недаром наши учителя всегда говорили, что нельзя рассматривать пациента по частям. Всё настолько взаимосвязано между собой, что мы говорим о том, что каждый доктор, и ревматолог в том числе, это прежде всего терапевт. М.ЧЕЛНОКОВ: Я не половинка, я целое, как говорила Фаина Раневская. А.ЗАГРЕБНЕВА: Да. М.ЧЕЛНОКОВ: Анфиса спрашивает: «Травма может быть причиной ревматоидного артрита? После травмы очень болят суставы, особенно на погоду». Вообще вот это миф или нет, что перелом кисти, сустава, выбитые суставы правда ноют у некоторых людей, когда меняется погода? Два вопроса в одном, получается. А.ЗАГРЕБНЕВА: Метеочувствительность травмированных суставов — это абсолютный факт. М.ЧЕЛНОКОВ: Это правда. А.ЗАГРЕБНЕВА: Это правда. Может ли травма быть провокатором развития ревматоидного артрита? Нет. Но мы всегда знаем, что рвётся там, где тонко, и там, где были травмы, иногда в этих суставах у пациентов, у которых развился ревматоидный артрит, воспалительный процесс сохраняется дольше. Наш пациент меньше отвечает на активное лечение как раз в отношении данного, конкретного сустава, и требуется больше времени для того, чтобы достичь контроля активности заболевания. М.ЧЕЛНОКОВ: Ещё вопросы от слушателей. Ответим? А.ЗАГРЕБНЕВА: Да. М.ЧЕЛНОКОВ: «Какие могут быть осложнения при ревматоидном артрите? У меня немеют пальцы очень часто, есть диагноз «ревматоидный артрит». Онемение может быть? А.ЗАГРЕБНЕВА: Онемение пальцев может быть признаком карпального канала. М.ЧЕЛНОКОВ: Но это не связано с артритом. А.ЗАГРЕБНЕВА: Это может быть связано с артритом, может быть параллельной сюжетной линией. Например, если у нашей пациентки есть артрит лучезапястного сустава, то происходит механическая компрессия срединного нерва. Поэтому здесь повод обратиться к ревматологу, поскольку либо мы должны понять, насколько активно наше заболевание; либо это проблема, которая имеет отношение, например, к верхнему грудному отделу позвоночника. Либо, если онемение, это двухсторонний процесс, это в том числе поражение периферической нервной системы, которое может быть, опять же, в рамках ревматоидного артрита, а может быть самостоятельной историей. Здесь нужно сказать, что ревматоидный артрит, несмотря на то, что суставы — это самые яркие клинические проявления, суставной синдром, это всё равно системное заболевание. И поражение периферических нервных окончаний, поражение лёгких, поражение сердца, поражение почек — это всё проявления ревматоидного артрита в том числе. М.ЧЕЛНОКОВ: Елена написала, но я не знаю, мне кажется, это шутка. У неё очень частый конъюнктивит и сухость во рту, отсутствие слюны. Доктор сказал, что это как раз и есть симптомы артрита ревматоидного. Это верно? А.ЗАГРЕБНЕВА: Это может быть ревматоидным артритом с синдром Шегрена либо это может быть независимым заболеванием, болезнь Шегрена. М.ЧЕЛНОКОВ: От суставов коньюктивит? А.ЗАГРЕБНЕВА: Поражение глаз — это характерная история для ревматоидного артрита, но дифференциальный диагноз между ревматоидным артритом и болезнь Шегрена. Поэтому здесь важно обратиться к ревматологу для того, чтобы провести дифференциальную диагностику. Ревматоидный фактор будет и при нозологии, ревматоидный артрит, и при болезни Шегрена. М.ЧЕЛНОКОВ: Кто чаще подвержен, мужчины, женщины? А.ЗАГРЕБНЕВА: Ревматоидному артриту — женщины. М.ЧЕЛНОКОВ: Почему? А.ЗАГРЕБНЕВА: У нас тяжёлая доля. М.ЧЕЛНОКОВ: Извините. «Можно ли загорать при посещении жарких стран каждый год при ревматоидном артрите?» — пишет слушательница. А.ЗАГРЕБНЕВА: Я всегда за психологический баланс в сочетании с разумностью. Например, мы понимаем, что моим пациенткам с системной красной волчанкой загорать нельзя. Но мои все пациенты ездят загорать в бархатный сезон, пользуются кремами с фактором защиты 50+, носят тонкие, полупрозрачные туники, которые, в общем-то, оставляют тебе полностью возможность ощущать свою женственность, но при этом нивелирует особенности избыточного пребывания на солнце. Есть время, в которое загорать можно и нужно, есть время, в которое загорать не нужно точно, и уж тем более выбирать сезон для посещения жарких стран я бы рекомендовала даже здоровому человеку. М.ЧЕЛНОКОВ: Елена Сергеевна написала: «Верно ли, что при ревматоидном артрите большой палец кисти и мизинец не страдают, суставы не страдают?» Она об этом прочитала. А.ЗАГРЕБНЕВА: Да, всё верно. У ревматоидного артрита есть суставы-исключения. Когда мы говорим о том, что, например, для ревматоидного артрита при ранних развёрнутых стадиях не характерно поражение мизинца, дистальных межфаланговых суставов, первого запястно-пястного сустава, первого плюснефалангового сустава. Поэтому да, безусловно, суставы-исключения для ревматоидного артрита существуют, абсолютно верно. М.ЧЕЛНОКОВ: «Боли по утрам, — пишет наш слушатель. — Если не в покое, а начинаю ходить, увеличиваются, затем в обед это всё прекращается, к вечеру вновь. Что за волнообразные болезненные ощущения?» А.ЗАГРЕБНЕВА: Пациент рассказывает стартовую боль и пациент рассказывает боль после физических нагрузок. Воспалительный ритм очень свойственен такому ощущению пациента, поэтому к ревматологу очень рекомендую обратиться. М.ЧЕЛНОКОВ: Видно, уже обращался, если он за этим следит. Уже времени не остаётся. Алёна Игоревна, давайте какие-то слова напутствия нашим слушателям. Чекапы чаще делать? А.ЗАГРЕБНЕВА: Во-первых, я хочу наших слушателей, поблагодарить за такой интерес и за такое большое количество вопросов. Такой ответ аудитории всегда свидетельствует о том, что ревматологические заболевания — это очень важно, актуально, и мы, если честно, очень пытаемся профессионально соответствовать нашим пациентам. И хочу пожелать, конечно, всем здоровья. М.ЧЕЛНОКОВ: Я присоединяюсь к словам главного внештатного специалиста — ревматолога департамента здравоохранения Москвы Алёны Загребневой. Алёна Игоревна, спасибо большое. Здоровья нам всем.