Эксперты предлагают проводить репродуктивный скрининг в рамках диспансеризации
Стоит ли вводить возрастные ограничения для женщин при применении вспомогательных репродуктивных технологий, например, ЭКО? Нужно ли усилить контроль за назначением и применением противозачаточных таблеток? Как организовать скрининг репродуктивного здоровья у подростков, а такую же программу для взрослых сделать более эффективной? Эти и многие другие важные вопросы обсудили участники круглого стола "Диспансеризация как основа сохранения репродуктивного здоровья женщин в контексте реализации новых национальных проектов", организованного комитетом по социальной политике Совета Федерации.
В прошлом году в нашей стране родилось всего 1, 22 млн детей, что близко к рекордно низкому уровню 1999 года. Падает и другой важнейший демографический показатель - суммарный коэффициент рождаемости, который показывает, сколько в среднем детей рожает одна женщина. В прошлом году он составил 1,4, а для простого воспроизводства населения этот показатель должен составлять минимум 2,1. Демографы объясняют причины: снизилась численность молодых женщин, изменились приоритеты у молодежи - карьера зачастую переигрывает стремление создать семью. Нельзя сбрасывать со счетов экономические и социальные факторы. Но врачей прежде всего тревожат медицинские причины - а именно качество репродуктивного здоровья.
Частота бесплодных браков в России сегодня колеблется от 17 до 24 процентов (данные Росстата). Кстати, по данным ВОЗ, критический для демографии показатель - 15 процентов, то есть мы уже далеко за красной чертой. К тому же современные женщины не спешат становиться матерями - четко прослеживается тенденция на увеличение возраста первых родов. Это тоже негативно влияет и на беременность, и на течение родов. Вот на таком тревожном фоне и было принято решение серьезно заняться репродуктивным здоровьем россиян, и начать со скрининговой программы.
"За 2024 год репродуктивную диспансеризацию прошли 6,7 миллиона мужчин и женщин. Но на второй этап, когда проводится более углубленное обследование, перешли крайне мало пациентов, и это тревожный момент", - отметила первый зампредседателя комитета по социальной политике СФ Жанна Чефранова.
"Действительно, по итогам прошлогоднего скрининга, проблемы в репродуктивной сфере обнаружены примерно у 10-12 процентов женщин. Но мы сделали срез по девяти пилотным регионам, где отрабатывались проекты "Репродуктивное здоровье" и "Рождаемость", и там доля таких женщин оказалась существенно выше - 18,5 процентов, и это больше похоже на правду. Поэтому важно повышать качество скрининга", - рассказала главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин Минздрава России, замдиректора по научной работе НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени Кулакова Наталья Долгушина.
Эксперты обсудили, как правильно организовать репродуктивный скрининг: большинство согласились, что логично проводить его вместе с общей диспансеризацией. Во-первых, это проще с организационной точки зрения и экономит время пациентов. Мотивировать работника дважды потратить время на врачей сложнее, чем выполнить все обследования за один раз. Во-вторых, многие факторы риска, на выявление которых направлена общесоматическая диспансеризация, непосредственно влияют и на репродуктивную функцию женщин и мужчин. Лишний вес и ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистые недуги, - все это может осложнить зачатие, течение беременности и роды.
Чтобы сделать медицинскую помощь женщинам более доступной, в стране будет открыто дополнительно 336 женских консультаций, причем половина начнет работать уже в этом году.
"Мы тщательно вместе с регионами планировали их размещение, чтобы женские консультации открывались там, где они действительно нужны", - отметила Долгушина.
По плану, такие медучреждения появятся и в небольших населенных пунктах, где проживают хотя бы 10 тысяч женщин.
"Мы считаем, что диспансеризация должна быть дружественной - проводиться максимально комфортно для пациентов. Не случайно в новых консультациях предусмотрены игровые комнаты для детей - это позволит упростить визит к врачам мамам с маленькими детьми, которых не с кем оставить дома", - заключила главный репродуктолог минздрава.
Особенно важно заинтересовать в проведении диспансеризации работодателей, отмечали участники дискуссии. Крупные предприятия (такая возможность предусмотрена законодательно) заключают договоры с медорганизациями и проводят скрининг для своих работников прямо на предприятии - с помощью выездных медицинских бригад. Это позволяет увеличить охват участников и улучшить результативность диспансеризации.
"Мы видим много положительных примеров: успешный опыт есть в Москве, Санкт-Петербурге, других регионах. Однако по результатам прошлого года оказалось, что примерно каждый шестой регион не справился с заданием, губернаторы недостаточно контролируют работодателей в этом вопросе. Надо понять, почему так получилось и ни в коем случае не допустить повторения ситуации в 2025 году", - подчеркнула сенатор Чефранова.
Еще более усилить роль работодателей в охране здоровья предполагается в рамках стартовавшего с 2025 года национального проекта - "Продолжительная и активная жизнь", который логически продолжает завершившийся в прошлом году нацпроект "Здравоохранение".
"Мы подготовили и предлагаем предприятиям модельную корпоративную программу по укреплению здоровья работников, и в нее включен блок по репродуктивному здоровью", - рассказала главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, директор НМИЦ терапии и профилактической медицины, академик РАН Оксана Драпкина.
Она привела пример одного из предприятий в Воронежской области, где не только организуют первый этап скрининга прямо по месту работы, но также с помощью информационных материалов и специального чат- бота просвещают женщин по вопросам репродукции.
При этом важное условие успеха подобных программ - заинтересованность самих людей.
"Нужно привлекать внимание к этой теме, разъяснять и населению, и медицинским работникам важность, нужность и значимость скрининга, обязательно делая акцент на охране репродуктивного здоровья, поскольку это отвечает нашим национальным целям", - отметила замдиректора департамента медицинской помощи детям, службы родовспоможения и общественного здоровья Минздрава России Виктория Сахарова.
Во время диспансеризации, помимо анкетирования и осмотра гинекологом или андрологом, пациенты сдают анализы для проверки гормонального фона, проходят УЗИ органов малого таза и молочных желез (женщины), тест спермы (мужчины) - в рамках второго этапа. Поскольку скрининг включен в программу госгарантий, для пациентов все обследования бесплатны.
"Важно, что в программу также включено обследование на основные инфекции, передающиеся половым путем. Ведь эти заболевания выступают в качестве предикторов тех осложнений, которые в последующем могут иметь глубокие последствия для наших пациентов", - подчеркнула Сахарова. Многие половые инфекции длительное время протекают скрыто, поэтому крайне важно вовремя их выявить и пролечить, чтобы заболевание не сказалось на детородной функции в будущем.
Отдельная тема - оценка репродуктивного здоровья у подростков.
"Благодаря нацпроекту "Демография", в котором, в числе прочего, было предусмотрено укрепление инфраструктуры детского здравоохранения, сегодня мы проводим первичный осмотр девочек врачом акушером-гинекологов, а мальчиков урологом - андрологом в возрасте 15-17 лет. Нам удалось охватить такими осмотрами 95-96 процентов старшеклассников", - отметила Виктория Сахарова.
Это направление также предполагается развивать: с помощью мобильных медицинских бригад, которые смогут выезжать для проведения профилактических осмотров в отдаленные населенные пункты. Кроме того, в минздраве обсуждают возможность снизить возраст первого визита девочек и мальчиков к профильным специалистам до 13 лет. Современные дети взрослеют рано, и проблемы в репродуктивной сфере могут возникнуть еще в процессе полового созревания - раннее их выявление также важно для успешного будущего материнства и отцовства.
"Работа с подростками это очень деликатная тема. И тут важен не только медицинский, но и воспитательный аспект", - отметил сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов.
В интернете полно контента, который настраивает детей на легкое и безответственное отношение к сексу.
"Это давление на детей начинается лет с десяти, и к окончанию школы они приходят с искаженным пониманием, какие должны быть взаимоотношения между мужчиной и женщиной. Молодежь ценит свободу и не хочет обременять себя семейными обязанностями. Все это, конечно же, отрицательно влияет на рождаемость. И нам нужно серьезно думать, как изменить ситуацию", - сказал Ян Власов.
Кроме того, по мнению Власова, нужно усилить контроль за оборотом комбинированных оральных контрацептивов. Прежде всего, обеспокоенность вызывает их бесконтрольный самостоятельный приём, что может отрицательно сказаться на женском здоровье.
"То, что сейчас происходит - это не укладывается ни в какие рамки. Рецептурные препараты, которые должны назначаться по показаниям и после обследования, люди покупают и принимают бесконтрольно", - подчёркивает сопредседатель ВСП.
В ходе заседания было отмечено, что сегодня 70 процентов комбинированных оральных контрацептивов назначаются врачами необоснованно, то есть без запроса на контрацепцию и не в соответствии с показаниями в инструкции по медицинскому применению.
"Думаю, пора поставить вопрос о доработке клинических рекомендаций в соответствии с показаниями для применения контрацептивов. Не во всех клинических рекомендациях это отражено, отсюда и разночтения с выпиской и назначением их лечащими врачами. Возможно, решение о применении таких препаратов вне показаний должны принимать врачебные комиссии", - считает Ян Власов.
В свою очередь, замначальника управления организации государственного контроля качества оказания медицинской помощи населению Росздравнадзора Юрий Архаров рассказал, что его ведомство проводит постоянный мониторинг интернет-ресурсов по продаже препаратов, предназначенных для медикаментозного прерывания беременности. Не смотря на принятые минздравом решения по усилению контроля за их отпуском в аптеках, в интернет- магазинах они продаются свободно.
"По инициативе нашего ведомства Роскомнадзор заблокировал уже более двух тысяч таких сайтов. Эта работа также является профилактической для сохранения репродуктивного здоровья", - подчеркнул Архаров.
Еще одна серьезная проблема - женщины все чаще откладывают рождение первенца на более поздний срок. Парадоксально, но свою лепту в формирование такой тенденции вносят успехи репродуктивной медицины. Вспомогательные репродуктивные технологии дают возможность не только бороться с бесплодием у молодых женщин, но и помогают рожать в 40 лет и старше. И в расчете на это женщины не спешат обзаводиться потомством.
"К сожалению, влияние возраста абсолютно бескомпромиссно, безжалостно и однозначно. Откладывание деторождения на поздний репродуктивный возраст приводит к массе проблем. Эти проблемы наиболее ярко проявляются именно в центрах ЭКО. В прошлом году, это наш отчет, 40 процентов женщин пришли к нам за помощью в возрасте 40 лет и старше. И многие почему-то уверены, что забеременеть с ЭКО просто. Но вот факты: у женщин до 35-летнего возраста на одну попытку ЭКО частота наступления беременности 40-45 процентов, то есть в половине случаев и меньше. Если женщине 40-42 года - беременность наступает лишь в 13 процентах случаев. В возрасте старше 43 лет - шанс забеременеть уже стремится к нулю", - рассказала директор Института репродуктивной медицины НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени Кулакова Татьяна Назаренко.
Получается, государство выделяет огромные деньги на помощь женщинам, которые не могут забеременеть естественным путем, но львиная их доля тратится на возрастных пациенток, которые по каким-то личным причинам просто пропустили оптимальное время для рождения ребенка, а теперь пытаются наверстать упущенное.
"Во всех странах мира возраст применения ЭКО ограничен 42-43 годами, в некоторых - предельный возраст 40 лет. Страховые компании не хотят платить за операцию, эффективность которой заведомо низка", - отметила Татьяна Назаренко.
По-видимому, имеет смысл пересмотреть условия применения вспомогательных репродуктивных технологий и в нашей стране. По-прежнему не ограничивать в попытках ЭКО молодых женщин, но ввести ограничения по возрасту, - предложила эксперт. Такие коррективы помогли бы более эффективно использовать имеющиеся ресурсы.
Кстати, о финансировании программы, направленной на укрепление репродуктивного здоровья и повышение рождаемости, рассказала зампредседателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Ольга Царева. По ее словам, именно объемы запланированного финансирования говорят о том, какое значение руководство страны придает этой программе.
"Проект, связанный с диспансеризацией репродуктивного здоровья, обеспечен полным рублем в рамках программы государственных гарантий. Это действительно так. Причем система финансирования выстроена так, чтобы стимулировать медицинские организации выполнять эту работу масштабно и качественно", - подчеркнула Ольга Царева.
"Конечно, скрининг мы проводим не ради скрининга. Важно, чтобы пациенты, у которых выявлены заболевания, были поставлены на диспансерное наблюдение и проходили лечение. Сейчас минздрав готовит новую версию приказа по диспансерному наблюдению. В него планируется включить заболевания репродуктивной системы. То есть мы повышаем ответственность медицинских учреждений за оказание постоянной и качественной помощи таким пациентам", - заключила Наталья Долгушина.