В госпитале Бурденко создали три метода лечения фантомных болей после ампутации
Одна из главных проблем российских военных медиков — фантомные боли у пациентов после ампутаций. С одной стороны, бойцы получают современные протезы, которые делают их жизнь почти такой же, как до ранения. С другой — их одолевают боли, феномен которых недоизучен мировой наукой. О новых разработках реабилитологов, работающих с ранеными бойцами СВО в госпитале Бурденко, рассказывает «Газета.Ru».
В филиале №8 главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко три лечебных корпуса, один из них полностью посвящен медицинской реабилитации. После хирургических операций бойцам на тех же койках оказывается весь объем реабилитационно-восстановительного лечения первого и второго этапов реабилитации. Работают врачи физической и реабилитационной медицины, неврологи, психологи, инструкторы ЛФК и физиотерапевты.
Корпус реабилитации относительно новый — ему 12 лет. В 2024 году филиал дооснастили различным новым медицинским оборудованием, в том числе для пациентов с ампутированными из-за боевой травмы конечностями.
«Сейчас одно из наших направлений — это пациенты с ампутациями конечностей вследствие боевой травмы. В 2022 году по поручению президента России наш филиал вошел в работу по протезированию участников специальной военной операции. Мы ставим протезы высокого класса активности — 3,4 по Mobis. Для нас это было новое направление. Медицинский персонал прошел дополнительную подготовку по вопросам оказания протезно-ортопедической помощи и реабилитации после протезирования, открыли школу ходьбы на протезе», — рассказал «Газете.Ru» начальник 8-го филиала военного госпиталя им. Бурденко Сергей Хвостов.
Протезы нижних конечностей делятся на четыре класса активности. На первом и втором пациенты имеют ограниченные скорость и расстояние ходьбы. Протезы третьего-четвертого классов предполагают, что потерявший конечность пациент ведет такой же активный образ жизни, как и до травмы.
«Мы включились в работу с самых первых дней СВО. К нам попадают пациенты с травмами различной степени тяжести, в том числе с первичных этапов медицинской эвакуации. Одна из часто встречающихся серьезных проблем у пациентов с ампутациями конечностей вследствие боевой травмы — фантомные боли, которые значительно усложняют процесс протезирования и ухудшают качество жизни пациентов. На данный момент у специалистов нашего филиала три собственных методики для лечения фантомного болевого синдрома. Из прошедших лечение и реабилитацию пациентов в филиале 85% отмечают купирование фантомных болей», — отметил Хвостов.
В погоне за фантомом
Причина возникновения фантомных болей до сих пор до конца не выяснена мировой наукой. Пока есть только экспериментальные теории. Согласно версии канадского ученого Рональда Мелзака, существует некая нейроматрица, в которой «прописана» утраченная конечность. И мозг «не может смириться» с ее потерей. Другие врачи предполагают, что фантомная боль возникает из-за невромы, расположенной на кончике культи.
«Тем не менее часто удаление невромы приводит только к усилению фантомных болей. Поэтому сейчас мы уже понимаем: удалять сразу неврому не стоит. Неврома легко находится на УЗИ. Иногда мы видим, что она достаточно крупная, — но болей нет. Ни фантомных, ни невропатических. Поэтому не каждую неврому нужно оперировать», — отметила в разговоре с «Газетой. Ru» заведующая Вторым неврологическим отделением с палатами нейрореабилитации пациентов с поражением центральной нервной системы 8-го филиала военного госпиталя Бурденко Татьяна Базуева.
Фантомная боль бывает довольно сильной, и она способна возвращаться спустя годы. Иногда пациенты ставят этой боли высшую оценку — 10 баллов.
Кроме того, фантомная конечность иногда ощущается сдавленной, пережатой. Бывает так, что рука ощущается маленькой, доходящей до локтя. Иногда потерявший руку до локтя ощущает постоянно сжатый кулак, которого не существует.
Все эти ощущения могут продолжаться десятилетиями, если ничего не предпринимать. Поэтому поиск методов устранения фантомной боли — это ключевая задача врачей, которая волнует сейчас специалистов во всем мире.
Впервые в 8-м филиале военного госпиталя им. Бурденко разработали схему этапного лечения фантомно-болевого синдрома. Периоды формирования боли поделили на два этапа: острый период формирования боли — до 3 месяцев и подострый — от 3 до 6 месяцев. Если не предпринять определенных действий в остром периоде, боль может перейти в хроническую. Тогда уже в формирование этой боли вовлечены не только спинной мозг, но и центральная нервная система, различные зоны головного мозга.
Благодаря новым методам почти все пациенты госпиталя избавились от фантомных болей, однако у многих из них осталось ощущение, что конечность есть. Впрочем, это не мешает жить и адаптироваться к протезу. Если же ничего не предпринимать в острый период, у 60% пациентов фантомные боли остаются как минимум в течение шести лет.
Три новых метода
Первое, что было разработано врачами 8-го филиала, — это медикаментозная терапия. Комплекс получил название «Старт». Это два препарата, которые доказали свою эффективность: антидепрессант в сочетании с антиконвульсантом.
«Когда человек находится в тревоге, в депрессии, у него повышается уровень стрессовых гормонов. Эти стрессовые гормоны активируют боль, и в то же время гасят так называемую антиноцицептивную систему, которая подавляет у нас ощущение боли. Кроме того, негативные эмоции заставляют нас фиксироваться на негативных болевых переживаниях. Возникает еще более сильная боль, а она вызывает еще более сильную депрессию», — пояснила Базуева.
Поэтому медикаментозная терапия необходима.
Вторым средством избавления от фантомных болей стал комплекс загруженной методики физической релаксации в виртуальной среде. Цель этой программы, которая идет пять минут, — выработать условный рефлекс.
На экране визуально представляется зона, которая болит у пациента. Она — очень яркая, красная, пульсирующая. И как только у пациента нормализуется дыхание — программа отслеживает это благодаря биологической обратной связи — на экран выводятся частота дыхания, пульс, сатурация. Пациент видит, что в момент, когда он начинает глубоко дышать, у него уменьшается яркость боли. Таким образом в голове формируется биологически обратный новый паттерн, который показывает: «Когда я расслабляюсь, у меня уменьшается боль». Формируется условный рефлекс.
После этого врачи просят пациента воспроизвести эту картинку в голове, когда появляется фантомная боль. Такая визуализация приводит к уменьшению боли.
Третий метод борьбы с фантомными болями — ботулинотерапия. Врачи 8-го филиала в 2023 году получили патент на методику лечения нейропатической боли.
«Ботулотоксин вводится прямо в культю, но она должна уже быть сформирована. Если нет гнойно-воспалительных осложнений и сформирована культя, то ботокс помогает хорошо», — отметила Базуева.
Нестандартный протокол
Врачи подчеркивают: новые методы разрабатываются прямо на ходу. Из-за недоизученности фантомных болей мировой наукой, нередко стандартные протоколы лечения не улучшают, а ухудшают ситуацию.
Это вынуждает врачей все время углубляться в изучение этой особой боли, которая по идее и не должна существовать, — ведь болит отсутствующая часть тела. В частности, сейчас врачи 8-го филиала военного госпиталя им. Бурденко изучают гиперактивацию коры головного мозга, которую можно наблюдать у пациента во время фантомной боли в острый период. Эту зону картируют на аппарате транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) мощностью 4 тесла, который находится в филиале.
«Мы надеваем на голову специальные метки и через систему распознавания головы строим 3D-модель. На эту модель накладывается зона, которая откартирована в головном мозге. На эту зону воздействует сфокусированное магнитное поле — до этого мы смотрим, на какую именно плотность магнитного поля реагирует данный пациент. Это считается амплитудой стимуляции. Эту амплитуду стимуляции мы уже вносим в протокол лечения. То есть получается, каждый протокол индивидуальный» — рассказала Базуева.
Таким образом врачи добиваются того, что при воздействии направленного магнитного поля фантомная боль может уменьшиться за сеанс вполовину, а потом и вовсе пропасть — воздействие ТМС имеет накопительный эффект.
Этого эффекта, по данным международных исследований, хватает на полгода. Врачи 8 филиала отмечают, что все же этот срок меньше. По их оценке, боль может вернуться в среднем через четыре месяца. Но за это время пациента успевают протезировать.
Как только боец начинает ходить, мозг снова понимает, что конечность заработала, поэтому нормализуется активность коры, пропадает ее патологическое раздражение. Кроме того, активно начинают работать и мышцы ноги, что само по себе дает обезболивающий эффект.