Готье: Нельзя говорить о том, что с помощью трансплантации можно победить рак

Мы так или иначе стараемся следовать моде, быть в курсе ее требований. И не только в выборе одежды, интерьера помещений, мест отдыха, приверженности тем или иным видам искусства, меню. А мода в медицине? Здесь она ко двору или нет? Об этом наш разговор с главным трансплантологом России, академиком РАН Сергеем Готье.

Сергей Владимирович! Позвонила родственница. Назвала два лекарства, которые обильно пропагандируют в интернете и вне его как чудо спасения от целого букета болезней.

Сергей Готье: От чего лекарство? От утопления?

Ваша ироничность, Сергей Владимирович, мне известна. Но все-таки. Мода в медицине возможна? Вот сейчас говорят, что онкологи начали использовать новый перспективный метод лечения раковых заболеваний - трансплантацию. Метод дает шанс сохранить жизнь пациентам с некоторыми видами злокачественных новообразований, в том числе с поражением печени. Пересадка - это всегда что-то завораживающее. Такое загадочное направление, которое может исправить все, обновить. Тема вовсю муссируется. Мода? Рак печени можно лечить пересадкой новой печени? А рак груди? Женщине можно провести пересадку груди, взятой у донора?

Сергей Готье: Вы спросили, бывает ли мода в медицине? Бывает. Но это вопрос времени. Обычно возникает повышенная надежда на тот или иной способ лечения (какая-то таблетка, уколы, хирургия, облучение), который показывает хорошие результаты в приближенном будущем. Для людей, которые на грани жизни и смерти, это выход.

В процессе использования этого метода профессиональное сообщество начинает накапливать опыт его применения, опыт успехов и ошибок, который можно анализировать. И нередко лекарства, другие способы, которые сначала объявляются удивительно эффективными, в какой-то степени теряют свою популярность.

Можно пример из собственной жизни? Во время Великой Отечественной войны появился антибиотик пенициллин. Он считался чуть ли не панацеей от всего. И вот позади война. Я старшеклассница. Мои родители уехали отдыхать. А у меня очередная ангина. Лечат чем? Пенициллином. Лечат долго. Состояние отвратительное. Не могу дышать, глотать, температура скачет. Наконец приехали родители. Пригласили известного отоларинголога. Его вердикт:

Меня положили в больницу. Пришлось прибегнуть к скальпелю, чтобы избавить от гноя.

Сергей Готье: От паратонзиллярного абсцесса.

И до сих пор назначение антибиотиков сверхпопулярно. Хотя не всегда оправданно. Почему?

Сергей Готье: Дело в том, что у каждого пациента болезнь развивается по-своему. И в случае каких-то ситуаций ослабления иммунитета и так далее, даже в результате гриппа, может возникнуть вторичная инфекция, когда нужны антибиотики. Нередко их назначают профилактически, чтобы болезнь не зашла в такую стадию. Но это, так сказать, не тема нашего разговора. Наша тема - использование трансплантационных методов в лечении онкологических поражений. Вернемся к ней.

Как правило, в современный период на фоне увеличения возможностей противораковой терапии бывают ситуации, когда мы можем ставить показания к трансплантации печени, пораженной опухолью. И таким образом на фоне мощной противораковой терапии мы в ряде случаев можем надеяться, что трансплантация печени поможет этому пациенту не умереть от печеночной недостаточности.

Надо, наверное, подчеркнуть, что не все органы можно так лечить и не все поражения печени.

Сергей Готье: Да, изначально трансплантация печени может быть показана при гепатоцеллюлярном раке, который возникает именно в печени. Не метастазы! Именно первичный рак. Если нет, скажем, метастазов в легких, в костях. И это дает приличные результаты по выживаемости. Все зависит от того, насколько опухоль агрессивна. А это нам помогает понять биопсия. По ней можно узнать об агрессивности опухоли.

Мы обследуем пациента в соответствии с алгоритмом, основанном на нашем огромном многолетнем опыте. Мы же печень пересаживаем уже 35 лет! Мы, да не только мы, но и наши коллеги за рубежом, можем наблюдать, что при гепатоцеллюлярной карциноме пересадка печени дает лучшие результаты, нежели резекция печени, когда удаляется только опухоль.

А кто в таком случае донор?

Сергей Готье: Тут нет никаких отличительных моментов от нашей стандартной практики. Для такой трансплантации обычно используется орган посмертного донора. Если, например, речь идет о ребенке, у которого, скажем, развивается такая опухоль, как гепатобластома, которая характерна для младшего возраста, то может быть использован фрагмент печени от взрослого родственного донора.

Это возможно с печенью, потому что она способна к регенерации?

Сергей Готье: Это совершенно ни при чем! Но тут еще есть одна вещь, которую мы всегда ставим во главу угла, - показание к тому или иному виду трансплантации. Это инфицированность вирусом гепатита С или В. Сейчас, слава богу, научились лечить гепатит С. И с учетом возможности лечения гепатита С, будь то до трансплантации или после, расширение показаний к трансплантации при раке печени возможно.

Обоснованность этого доказывается статистикой, которая показывает неплохую выживаемость. Сейчас пятилетняя выживаемость наблюдается у 70% пациентов, оперированных по поводу гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза.

Естественно, у онкологов, которые обладают еще и мощной химиотерапией, появляются пациенты, с которыми мы можем пробовать совместно работать. Например, при раке толстой кишки при наличии метастазов в печени. Здесь тоже можно рассматривать возможность трансплантации печени. Но... По очень строгим показаниям! Только когда этот пациент достиг стабильности по онкологии, то есть нет новых метастазов, нет метастазов вне печени, есть эффект от лекарственной химиотерапии. Но это, к сожалению, редчайшие случаи.

Так можно или нет говорить о том, что трансплантация пришла в онкологию?

Сергей Готье: Вообще-то она пришла туда почти 60 лет назад. Первая успешная трансплантация печени была сделана Томасом Старзлом в 1967 году ребенку с неоперабельной формой злокачественной опухоли печени. Да и всегда в онкологии была трансплантация. Но нельзя говорить о том, что с помощью трансплантации мы победим рак.

70 процентов - у стольких пациентов наблюдается пятилетняя выживаемость после операции по поводу рака на фоне цирроза.

Вот это самое главное! Вот поэтому и задаю такие вопросы.

Сергей Готье: Это было бы прекрасно! Но, к сожалению, это слишком легкое решение для такой проблемы. Рак придется побеждать всеми методами онкологии, которые доступны и будут доступны. И трансплантация здесь лишь маленький фрагмент из всех возможностей лечения рака.

А вот желудок, например, можно пересаживать, если рак?

Сергей Готье: Нет! Если мы говорим об органной трансплантации, то речь всегда об органах жизнеспасающих. Их мало: сердце, легкие, печень, почка, иногда поджелудочная железа. При сахарном диабете первого типа с тяжелыми осложнениями, когда не помогают другие методы, можно пересадить поджелудочную железу, чтобы получить инсулинонезависимость.

Пересадка почки выполняется тем людям, которые вынуждены находиться на диализе. И чтобы не находиться на диализе, чтобы не подвергаться осложнениям диализа, чтобы освободиться от привязанности к аппарату, во всем мире пересаживается почка.

Но если у человека был рак почки, если у него удалены обе почки, то трансплантацию почки ему можно сделать не потому, что у него был рак, а потому, что ему нужна почка при условии, что у него нет метастазов.

Через сколько времени после удаления своих почек можно такому пациенту пересадить донорскую?

Сергей Готье: Лет через пять. Раньше нельзя. Когда убеждаемся, что у пациента нет метастазов в отдаленном периоде.

А трансплантация легких?

Сергей Готье: Казалось бы, ну что может быть лучше? Опухоль в легком удалил, пересадил новое. Но так никто не делает, потому что за этим всегда последует генерализация рака: метастазы будут везде. Ведь любая трансплантация на данном этапе развития медицины - это пожизненная медикаментозная иммуносупрессия. То есть подавление иммунитета. Мы же пациентам прописываем лекарства, чтобы не было отторжения пересаженного органа. Но на фоне этих лекарств вероятность рецидива рака очень высокая. С этим нельзя не считаться!

Поэтому сказать: ах, мы теперь будем всем все пересаживать, неправильно. Это обывательское понятие. Но, опять же, повторяю: с расширением возможностей противораковой терапии мы можем более свободно ставить показания к трансплантации печени при ее онкологическом поражении. Более свободно, но опять подчеркну: не всегда.

Часть методов онкологического лечения - иммунотерапия. Как правило, она противоречит пересадке, потому что вызывает отторжение. Для такого пациента иммунотерапия более приоритетна, нежели пересадка. Дает лучший прогноз для жизни.

Все-таки почему такой всплеск разговоров, информации о том, что трансплантология внедряется в лечение онкологических пациентов?

Сергей Готье: Профессор Преображенский говорил:

Вот и Булгакова вспомнили.

Сергей Готье: Великий Булгаков, между прочим, страдал почечной недостаточностью, от чего и умер.

Рак придется побеждать всеми методами, которые доступны и будут доступны. И трансплантация здесь лишь маленький фрагмент из всех возможностей лечения.

А вот выражение, которое в Англии ныне популярно: супервыжившие от рака? Что оно значит?

Сергей Готье: Полагаю, наверное, это длительное выживание без рецидива.

Февраль вобрал в себя несколько онкологических дат. В том числе 14 февраля исполнилось 35 лет с момента первой пересадки печени в нашей стране. И вы участник того события.

Сергей Готье: Это был 1990 год. Печень пересадили женщине 37 лет. Делали мы ее большой командой, в которую входил и ваш покорный слуга Готье. Это была пересадка от посмертного донора.

А сейчас вы отдаете предпочтение при выполнении операций печени от посмертного донора или фрагменту от родственного?

Сергей Готье: Ничему не отдаем. Все диктуется конкретной ситуацией, конкретным пациентом. Ну неправильно же пересадить маленький кусок печени взрослому мужику. Если он и переживет эту операцию, то ретрансплантация через год ему все равно понадобится. Надо учитывать заболевание, рост, вес, антропометрические параметры. Целый протокол. Для детей родственная трансплантация - лучший вариант.

А та первая пересадка что изменила?

Сергей Готье: Она дала толчок к развитию трансплантологии. За собой потянула и гепатологию в плане отбора больных, потому что до этого такой практики не существовало вообще в стране. Это и хирургия, и анестезиология более высокого уровня, и лечение этих пациентов после операции. Потому что такие операции могут быть связаны с нарушением кровообращения в организме, какими-то экстренными тяжелыми ситуациями. Это более высокий уровень медицины вообще. А родственная трансплантация, то есть применение фрагментов печени от живого родственного донора, позволила обеспечить Россию трансплантацией печени у детей.

Если говорить о родственной трансплантации... Дело в том, что много реципиентов, которые нуждаются в трансплантации этого органа. В частности, дети. А трансплантатов недостаточно. Такова мировая тенденция.

Всегда будет дефицит донорских органов. И очень бы хотелось эту ситуацию изменить. Поэтому и родилась такая идея. В марте 1997 года мы успешно сделали первую в России пересадку фрагмента печени маленькой девочке от ее мамы. В ноябре 1997 года впервые в мире выполнили трансплантацию правой доли печени 9-летнему мальчику от мамы.

Потом была внедрена в практику методика сплит-трансплантации: когда происходит разделение трансплантата от посмертного донора на две части. Одна, меньшая, пересаживается ребенку, у которого нет родственного донора. А второй фрагмент, более крупный, пересаживается взрослому человеку. Такая практика у нас успешно развивается. И одним трансплантатом мы обеспечиваем двух пациентов.

Ключевой вопрос

И теперь пересадка органов - достояние не только Москвы?

Сергей Готье: Сейчас программа открыта в 36 центрах по всей России. В прошлом году было почти 900 пересадок. Из них больше 130 детям. Самые успешно развивающиеся программы в Санкт-Петербурге, Казани, Новосибирске и в Ростове-на-Дону. А еще выполняются симультанные трансплантации печени и иных органов. То есть одномоментная пересадка двух органов.

Но очередь на пересадку не уходит. Лист ожидания есть. Как долго приходится ждать орган?

Сергей Готье: Дело в том, что с развитием учреждений, которые занимаются трансплантацией, естественно, доступность трансплантационной помощи увеличивается. Лист ожидания - это не очередь, которая выстраивается как в мавзолей. Это база данных, куда вносят каждого потенциального реципиента, а потом ему подбирают подходящий орган. Зависит это от многих аспектов медицины. Прежде всего от своевременности направления пациентов на трансплантацию теми врачами, к которым они обращаются по месту жительства.

Будущее наше светлое и прекрасное или нет?

Сергей Готье: Так и настоящее наше неплохо.