Как амбулаторных пациентов обеспечивают бесплатными лекарствами

В России уже несколько лет действует программа обеспечения бесплатными лекарствами амбулаторных пациентов - после инфаркта, инсульта, операций на сердце и сосудах. Как она работает, каковы перспективы ее развития, что еще необходимо сделать для снижения заболеваемости, - "Российской газете" рассказал главный внештатный специалист-кардиолог Минздрава России, директор НМИЦ имени В.А. Алмазова, академик РАН Евгений Шляхто.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) лидируют в структуре смертности в России, на их долю приходится чуть менее половины всех смертей. С 2020 года в России стартовала программа лекарственного обеспечения амбулаторных больных, перенесших инфаркт, инсульт или вмешательство на сердце или сосудах. Как вы оцениваете результативность этой программы?

Евгений Шляхто: Старт федеральной программы льготного лекарственного обеспечения (ЛЛО) - важнейший шаг в борьбе с ССЗ, который за непродолжительное время позволил получить впечатляющие результаты.

Всего с 2020 года препаратами на льготной основе было обеспечено свыше двух миллионов пациентов. Несмотря на крайне непростой для системы здравоохранения период пандемии новой коронавирусной инфекции, в 2023 году, в сравнении с 2019 годом, смертность от болезней системы кровообращения в России удалось дополнительно снизить почти на 5%, и в 2023 году достигнут исторический минимум показателя смертности от них - 546,5 на 100 тысяч населения. В целом, в России за последние 20 лет смертность от болезней сердца и сосудов снизилась более чем на 40%.

За время реализации программы лекарственного обеспечения амбулаторных пациентов почти на 10% снизилась смертность от всех острых форм ишемической болезни сердца (ИБС) и более чем на 16% от острого инфаркта миокарда - как за счет предупреждения развития инфаркта у пациентов, подвергнутых реваскуляризирующим вмешательствам в плановом порядке или по поводу нестабильной стенокардии, так и за счет предотвращения повторных инфарктов миокарда.

Программа рассчитана на профилактику сосудистых катастроф, хотя весной нынешнего года eе расширили. То есть теперь она рассчитана работать "на опережение" и защищать больных от первичных инфарктов?

Евгений Шляхто: Программа ЛЛО постоянно совершенствуется и расширяется. В частности, в 2021 году продолжительность льготного обеспечения лекарствами была увеличена с одного года до двух, в 2022-м в перечень предоставляемых препаратов включено дополнительно восемь лекарств. Таким образом, весь перечень теперь насчитывает 31 международное непатентованное наименование препаратов. В прошлом году в дальнейшем развитии программы сделано сразу два уникальных шага: во-первых, в программу включена группа пациентов с ИБС и ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка, то есть впервые в программу вошли пациенты, не обязательно перенесшие острое событие или высокотехнологичное вмешательство; во-вторых - продолжительность обеспечения лекарствами в этой группе не лимитирована - пациенты получают необходимые им препараты пожизненно.

Эти шаги чрезвычайно важны. С одной стороны, в этой новой когорте пациентов за счет оптимальной лекарственной терапии может быть дополнительно предотвращено значительное количество сердечно-сосудистых событий, в том числе, с летальным исходом. С другой стороны - это первый опыт включения в федеральную лекарственную программу пациентов, которые должны выявляться непосредственно в амбулаторном звене, а не в ходе стационарного лечения. Это, в определенной степени, вызов для первичного звена (врачей, которые работают в поликлиниках), за которым стоит необходимость существенного развития как в клиническом, так и в информационном и организационном плане.

В стране поставлена задача довести среднюю продолжительность жизни до 78 лет. Резерв может быть найден среди заболеваний, которые с течением времени неизбежно приводят к сосудистым катастрофам - прежде всего артериальной гипертонии. Понятно, что этим недугом страдает огромное количество взрослого населения, значит, нужны системные меры для улучшения ситуации? Обсуждаются ли возможности включения в программу лекарственного обеспечения пациентов с гипертонией - это могло бы усилить приверженность к терапии?

Евгений Шляхто: Действительно, результаты глобальных исследований во всем мире демонстрируют возрастающую медико-социальную роль артериальной гипертонии. Абсолютное число взрослых с таким диагнозом в мире увеличилось вдвое за последние 30 лет, возросло количество людей с неконтролируемой гипертонией, что отчасти обусловлено старением населения. В нашей стране только каждая пятая женщина и каждый седьмой мужчина достигают эффективного контроля заболевания с целевым уровнем артериального давления.

На современном этапе развития кардиологии врачам и ученым представляется крайне важной не только борьба с сердечно-сосудистыми катастрофами, но и оказание комплексной помощи пациентам на самых начальных стадиях или с факторами риска развития заболеваний. Нужна эффективная первичная профилактика. Однако, понимая масштабы популяции, которую необходимо охватить, целесообразно выделить группы пациентов с высоким риском развития значимых сердечно-сосудистых заболеваний.

Опыт федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" позволил определить актуальные критерии для выбора таких приоритетных групп. Одним из ключевых является высокий риск неблагоприятных исходов (инфаркта, инсульта и других). Остальные критерии отражают наличие у медицинского сообщества инструментов для снижения рисков: эффективного лечения, существенно улучшающего прогноз; резервов для организации качественной помощи (обеспечение преемственности между разными этапами, совершенствование маршрутизации). С учетом обозначенных критериев и обсуждается возможность включения отдельных когорт пациентов с артериальной гипертонией в программу льготного лекарственного обеспечения.

Пациенты с трудно контролируемым артериальным давлением, принимающие большое количество лекарств, часто прерывают прием или принимают препараты нерегулярно. Значимая причина низкой приверженности - финансовое бремя для пациента и его семьи. Программы льготного лекарственного обеспечения позволяют улучшить приверженность к лечению за счет доступности лекарственных препаратов, снижают риск неблагоприятных исходов. Более того, у пациентов повышается уровень доверия к врачу и ответственности за соблюдение назначений, таким образом эффективнее осуществляется коммуникация "врач-пациент", что имеет исключительное значение для персонализированного подхода при оказании медицинской помощи.

Артериальная гипертония - сложное заболевание, которое "тянет за собой" комплекс других проблем. Например, гипертония может быть связана с хронической болезнью почек, таким пациентам особенно сложно бороться с повышенным давлением. Какова доля таких пациентов? Какие способы лечения есть для них? Насколько доступны лекарства?

Евгений Шляхто: Тесные взаимосвязи между сердечно-сосудистой системой и почками имеют двунаправленный характер: нарушение функций одного из органов оказывает непосредственное патофизиологическое влияние на функции другого. Пациенты с сочетанием артериальной гипертонии и хронической болезни почек составляют группу риска по развитию опасных для жизни сердечно-сосудистых и почечных осложнений.

Данные о распространенности хронической болезни почек у пациентов с гипертонией в российской популяции ограничены, что еще раз подтверждает необходимость совершенствовать учет таких больных. По оценке экспертов, у 18-22% пациентов с гипертонией имеется хроническая болезнь почек. Серьезная проблема - низкая осведомленность клиницистов об особенностях диагностики хронической болезни почек, что продемонстрировано результатами исследований в России и европейских странах. При этом именно своевременная ранняя диагностика позволяет начать эффективную терапию и изменить прогноз пациента.

В соответствии с актуальными клиническими рекомендациями старт лечения в большинстве случаев осуществляется с двойной комбинации препаратов для снижения давления. При неэффективности двойной комбинации назначается тройная, на каждом шаге дозировка постепенно увеличивается до максимальной при переносимости и преимущество отдается комбинированным препаратам, содержащим все необходимые действующие вещества в одной таблетке.

При устойчивой к лечению (резистентной) гипертонии добавляют дополнительные лекарственные средства согласно клиническим рекомендациям с учетом противопоказаний.

Инновационный подход в снижении риска прогрессирования хронической болезни почек и риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний - возможность назначения глифлозинов. Эти препараты доказали свою эффективность при сахарном диабете, сердечной недостаточности, а недавно и при хронической болезни почек. Защитное действие в отношении почек и сердечно-сосудистой системы было продемонстрировано в нескольких крупных исследованиях. Представители данного класса препаратов значимо снижают риск смерти, прогрессирование почечной патологии и госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Полученные результаты и послужили основанием для включения глифлозинов в схему лечения у пациентов с артериальной гипертонией и хронической болезнью почек. Международные и отечественные исследования демонстрируют значительную экономическую выгоду при обеспечении данными препаратами: снижаются темпы прогрессирования хронической болезни почек и сопутствующих осложнений, что связано с сокращением долгосрочных затрат на лечение пациентов.

Целесообразно ли распространить лекарственную программу на пациентов с тяжелыми формами гипертонии?

Евгений Шляхто: Безусловно, наиболее приоритетной группой в данном случае представляются пациенты с резистентной гипертонией в сочетании с хронической болезнью почек. Лечение резистентной гипертонии для клинициста - это всегда сложная задача. При данном состоянии не удается достичь целевого уровня артериального давления при приеме пациентом трех и более лекарственных препаратов. Именно среди пациентов с резистентностью к лечению в половине случаев встречается хроническая болезнь почек.

Длительные клинические наблюдения показывают, что сохранение высокого артериального давления у пациентов с резистентной гипертонией повышает риск инфаркта миокарда и инсульта в два раза, а переход в терминальную стадию почечного заболевания в шесть (!) раз по сравнению с пациентами с контролируемой гипертонией.

Неконтролируемая резистентная гипертония связана с высоким риском поражения органов мишеней, развитием преждевременных сердечно-сосудистых катастроф, особенно среди трудоспособного населения. Современная терапия позволяет снизить риск осложнений и увеличить продолжительность жизни без тяжелых сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, именного такого эффекта мы ожидаем от лекарственного обеспечения данной группы пациентов.

Как предупредить развитие артериальной гипертонии? Что можно посоветовать тем, у кого уже повышается артериальное давление? Обязательно ли сразу принимать таблетки?

Евгений Шляхто: Еще Гиппократ говорил, что "болезнь легче предупредить, чем лечить". И это в полной мере относится к гипертонической болезни. Сегодня в мире и в нашей стране мы все чаще говорим о примордиальной профилактике - недопущении формирования факторов риска, приводящих к возникновению заболеваний. Важнейшее значение имеет здоровый образ жизни.

Основные принципы здорового образа жизни сводятся к следующему. Это - здоровое питание. Чтобы контролировать артериальное давление, следует ограничить количество натрия (соли) и увеличить количество калия в своем рационе. Также важно увеличить употребление овощей, свежих фруктов (300-400 г/сутки), цельнозерновых продуктов, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных продуктов низкой жирности, ограничить потребление мяса и насыщенных жирных кислот.

Регулярная физическая активность поможет вам поддерживать здоровый вес и снизить артериальное давление. Рекомендуются аэробные физические упражнения: ходьба, скандинавская ходьба, езда на велосипеде, плавание, фитнес. Может быть полезно выполнение силовых упражнений 2-3 раза в неделю.

Также следует отказаться от курения и употребления алкоголя. Для вашего общего здоровья важно достаточное количество сна. Это также помогает сохранить здоровье вашего сердца и кровеносных сосудов.

Рекомендаций по изменению образа жизни необходимо придерживаться и тогда, когда уже есть повышенное артериальное давление. Однако, если изменений образа жизни недостаточно для контроля давления, врач дополнительно назначит наиболее подходящую для каждого пациента лекарственную терапию. Обязательно принимать все препараты, которые назначил врач, соблюдать режим приема, не пропускать и не прекращать прием лекарств без консультации с врачом, если самочувствие улучшилось. Полезно вести дневник пациента с артериальной гипертензией. А повысить информированность пациентов о заболевании, методах его профилактики и лечения, получить навыки измерения артериального давления сегодня можно в Школах здоровья для пациентов с артериальной гипертензией.

Артериальную гипертензию и ее осложнения можно предотвратить, и, наряду с действиями государства, реализацией нового национального проекта "Продолжительная и активная жизнь", каждому из нас важно осознать ответственность за свое здоровье, следовать здоровому образу жизни и пропагандировать его среди детей и молодежи.