Рифкат Нуретдинов: "Надо смотреть на человека, а не на болезнь"

Заведующий отделением сосудистой хирургии РКБ — об инсультах, варикозе, платных клиниках и доверии

Рифкат Махмутович Нуретдинов с первого курса знал, что будет хирургом сердечно-сосудистого профиля. И стал им: сегодня он заведует отделением сосудистой хирургии в РКБ и говорит, что жить без своей работы не может. В портрете для "Реального времени" — его рассуждения о том, почему узкий специалист должен сначала пройти "широкий курс", о том, чем плохи частные клиники лечения варикоза, о самых вредных привычках пациентов и о том, должен ли опытный хирург лечить за деньги молодежь.

Желание первокурсника быть хирургом — как желание быть космонавтом

Рифкат Нуретдинов признается: медиком хотел стать с раннего детства. По крайней мере, он помнит, что еще первоклашкой-шестилеткой всем говорил, что будет доктором. В 1998 году, в разгар криминала, дефолта и прочих разнообразных сложностей, наш герой приехал из Лениногорска в Казань — поступать в медицинский.

— Я с самого начала, прямо с первого курса хотел стать хирургом сердечно-сосудистого профиля, — рассказывает наш герой. — Конечно, на первом курсе процентов девяносто будущих медиков говорят, что хотят стать хирургами. Это из той же серии, что и "хочу стать космонавтом". Ко второму их уже гораздо меньше. К пятому курсу в сухом остатке остается небольшой процент тех, кто твердо решил стать хирургом и становится им.

Видимо, уже в юном возрасте Рифкат все это понимал. И поэтому все свое время посвящал учебе. Уже со второго курса постоянно ходил в дежурную неотложную клинику — в то время это была горбольница №6. Смотрел, как работают врачи и медсестры, учился базовым вещам — вязать узлы, делать инъекции.

В 2004-м Рифкат Махмутович выпустился из КГМУ с дипломом и уехал в Лениногорскую ЦРБ — проходить интернатуру по общей хирургии. Он, кстати, считает, что сразу после вуза проходить узкую специализацию и сразу же заниматься одной хирургической областью — идея не лучшая.

— Прежде чем стать узко специализированным хирургом, надо пройти общую хирургию и знать ее азы. Тот, кто сразу по окончании вуза ушел в узкую область, — видит медицину через узкую щель. Широко смотреть и думать ему будет очень сложно. Он должен знать клинику ургентной ситуации, которая является базисом для дальнейшего развития хирурга. И идти только в плановую хирургию — тоже не способствует профессиональному развитию, — рассуждает доктор. — А сейчас многие проходят этот путь именно так: сначала диплом, а потом сразу в ординатуру по узкому профилю. Я считаю, это неправильно.

Сегодня, уже став заведующим отделением в главной клинике республики, он с большой благодарностью вспоминает районную больницу в Лениногорске. Говорит, что в крупной клинике интерну сразу не доверили бы сделать ничего серьезного, там огромная конкуренция между ординаторами и интернами за право попасть в операционную и чему-то научиться. А вот в ЦРБ он был единственным интерном. Хирургической практики ему хватало: в клинике было много отделений, включая и отделение гнойной хирургии. Днем были плановые операции — грыжи, холециститы и тому подобные, а по ночам, на дежурствах, помогал на срочных.

Чем страшна аневризма, откуда берется инсульт, кто и как все это лечит

Казалось бы, останься наш герой в Лениногорске, его ждала бы крепкая карьера и уверенность в завтрашнем дне. Родители так и говорили: оставайся-де, чего тебе еще нужно? Но после года в лениногорской ЦРБ он уехал в Казань, в ординатуру: хотел учиться дальше. Ординатуру по общей хирургии Рифкат Махмутович проходил на базе РКБ, подавляющую часть этого времени проводил в отделении сосудистой хирургии — здесь и остался работать по окончании обучения в 2007 году.

В поле внимания сосудистых хирургов — все сосуды в нашем теле: крупные артерии и вены конечностей, аорта, сосуды шеи, экстракраниальные сосуды… Нам кажется, что главным образом они занимаются варикозом, но доктор нас разубеждает: это лишь небольшая часть их круга задач.

— Это не такая сложная патология, чтобы с ней необходимо было бы ехать в РКБ, в клинику третьего уровня, — объясняет Рифкат Махмутович. — В основном мы сталкиваемся с патологиями магистральных артерий. Например, это аневризмы.

Доктор показывает на своем мониторе, как выглядит аневризма аорты — это расширение сосуда. Опасно оно тем, что если стенки аорты разорвутся, то человек очень быстро умрет от массивной кровопотери.

Вторая патология, которой занимаются специалисты отделения сосудистой хирургии, — критическая ишемия. Это состояние, при котором холестериновые бляшки на стенках сосудов закрывают кровоток в артерии. Ткани, которые лежат "дальше по курсу" кровотока, остаются без питания. Возникает синдром критической ишемии: начинаются боли, которые мешают человеку спать. Начинается некроз тканей, развиваются трофические язвы… Картина неприятная. Такое может произойти на фоне атеросклероза или, к примеру, сахарного диабета. Итогом может стать потеря конечности. Задачей сосудистых хирургов в этих случаях становится восстановление кровотока — это в конечном итоге позволяет сохранить конечность.

— Вариантов несколько. Во-первых, можно сделать шунтирующую операцию, когда формируется сосудистая "петля", обходящая закупоренный участок. Во-вторых, наши коллеги рентгенхирурги делают эндоваскулярные операции — ставят стент или делают ангиопластику (когда в артерию проводится баллон, он понемногу накачивается, и сосуд раскрывается).

Интересный факт: критической ишемией первыми в России начали заниматься именно казанские медики из этого самого отделения. Начал эту работу доктор медицинских наук Александр Максимов, предыдущий завотделением сосудистой хирургии РКБ.

— Мы выезжали с этими докладами на конференции. И коллеги крутили пальцем у виска: "Чем вы занимаетесь? Не чистой, красивой сосудистой хирургией, а гнойной, непонятной". Но ведь та же гангрена развивается потому, что кровоток нарушен. Сначала его надо восстановить, и уже только после этого ампутировать пораженную часть конечности, которую уже не спасти. Но если кровоток не восстановить — у пациента рано или поздно отнимут всю конечность целиком, потому что первоисточник именно в этом.

К сегодняшнему дню мнение в медицинском сообществе радикально изменилось: работать с критической ишемией вслед за казанскими сосудистыми хирургами теперь по всей России начинают в первую очередь.

Третья группа заболеваний, с которой часто встречаются в этом отделении, — патологии экстракраниального бассейна (сосуды шеи, например). Здесь чаще всего встречается патология сонной артерии, питающей мозг: атеросклероз или сужение. Это состояние чревато инсультом. Состояние, когда артерия полностью закрылась, называется окклюзией. Хирургам нужно успеть "поймать" то состояние, когда сужение уже сильное, но окклюзии еще не произошло — тогда происходит операция, цель которой — предотвратить инсульт.

И, наконец, четвертая группа частых вмешательств, которые здесь делают, — формирование сосудистого доступа. Когда хирурги формируют артериовенозные фистулы для проведения программного гемодиализа (процедура, когда пациент подключается к аппарату искусственной почки, и об этом нашему изданию уже рассказывал завотделением гемодиализа РКБ Наиль Гатиятуллин).

— В этом направлении мы работаем много лет, являемся одними из ведущих специалистов в России. На российских конференциях наше отделение обычно по этому вопросу играет роль наставников. Мы разработали множество методик и получили ряд патентов по этой теме. Ежегодно делаем более 200 операций по проблеме сосудистого доступа. Многие пациенты обращаются к нам с этой проблемой из других регионов России. Хорошо сформированная артериовенозная фистула — в прямом смысле источник жизни для пациентов, которые живут на диализе, — рассказывает доктор.

Большая часть диагнозов "аневризма" — случайные находки

Не секрет, что даже с наличием патологии попасть на госпитализацию в ведущую клинику республики — "задача со звездочкой". Особенно если никакого инсульта еще не произошло. Непростая система маршрутизации может продлевать путь от ЦРБ или ФАПа в РКБ до трех недель. Но Рифкат Махмутович уверен: медицина должна быть доступной. Поэтому, например, усилил профильную часть в консультативной поликлинике РКБ: теперь там двое сосудистых хирургов, а не один. Они осматривают направленных к ним пациентов, оценивают ситуацию и направляют на госпитализацию тех, кого пора оперировать, по их мнению.

— В последние годы улучшилась диагностика, выросло количество медицинской аппаратуры — она есть теперь чуть ли не в каждом райцентре. Резко выросла доступность КТ. И мы видим своими глазами, что у нас растет число пациентов, которые успели к нам на лечение еще до наступления сосудистой катастрофы, до того, как лопнула аневризма. И большая часть таких диагнозов — случайные находки, — говорит доктор. — Болит живот — человеку делают КТ — и присылают к нам.

Но на заре становления сосудистой хирургии — в девяностых — хирурги выезжали уже на разрыв аорты или на инсульт. Необходимость отслеживать ситуацию раньше, чем случилась беда, понимали не все медики.

Как же понять, что у тебя аневризма, если тебя ничего особо и не тревожит? Доктор успокаивает: не нужно делать КТ всего организма постоянно. Наличие аневризмы аорты способен увидеть любой грамотный специалист УЗИ, работающий с брюшной полостью. И если он видит ее на диспансеризации — отправляет человека к сосудистому хирургу.

Атеросклероз — заболевание комплексное, не может быть так, чтобы был поражен только один сосуд. Поэтому доктор рекомендует проверять сосуды шеи и конечностей, если, к примеру, была диагностирована стенокардия. Скорее всего, проблема есть еще где-то, и ее лучше предупредить, чем потом долго с ней бороться.

Очень много в отделении у нашего героя пациентов с сахарным диабетом. Он предупреждает:

— Диабет и атеросклероз всегда идут вместе. На это надо обращать особое внимание. Лет 15 назад не только пациенты, но и многие врачи (например, в районах) этого не знали. Нам приходилось звонить, проводить обучение, выезжать. Сейчас грамотность выросла, методы диагностики развиты. Но мы учим пациентов с диабетом всему, включая то, как стричь ногти, чтобы не занести инфекцию и не вызвать потом врастание! Или как правильно подбирать обувь. Или о том, как важно часто проверять, нет ли в обуви камешка, который способен повредить кожу (чувствительность у такого человека снижена).

Диабет в первую очередь поражает мелкие сосуды — артерии голени и стопы. Вследствие этого происходят трофические нарушения голеностопа. Они, в свою очередь, и вызывают все те последствия, которые до сих пор не редкость для человека с сахарным диабетом: трофические повреждения (язвы), некрозы, гангрены. И как следствие — ампутация пораженного участка.

"Если пациент врачу не доверяет, лечения не получится"

Рифкат Махмутович говорит: в первую очередь перед ним всегда не диагноз, не схема операции — а прежде всего человек. В нем как в докторе есть и сочувствие, и другие человеческие эмоции. Он еще раз акцентирует внимание на том, что нельзя рассматривать болезнь пациента узко: врач должен видеть всего человека. Не только его аневризму или варикоз.

— Надо смотреть на человека, а не на болезнь — я всегда это декларирую. Потому что начав рассматривать отдельно болезнь и лечить ее, не имея никакого дела до самого пациента, мы превращаемся в поставщиков услуг. Мы перестаем быть врачами. Отрезали и ушли. Мне не очень нравится это стандартизированное выражение — "медицинские услуги". Оно не отражает суть работы врача. А суть эта как раз и заключается в том, чтобы смотреть не на заболевание, а на человека, — с горячей убежденностью говорит доктор.

Наш герой обращает внимание на то, как важно успокоить человека, привести его в себя. Особенно если его уже где-то напугали, накрутили. И он попадает к сосудистым хирургам, уже заранее встревоженный, нервный, даже испуганный. Доктор в этом случае начинает не с назначения схемы лечения и даже не со сбора анамнеза. Он начинает с психологии: ему нужно сначала привести человека в спокойное расположение духа, вывести его из состояния испуга. Протянуть ниточку доверия между ним и собой.

Доктор делится своим главным психологическим секретом общения с пациентами: инициативу в разговоре сразу же взять в свои руки. Иначе пациент уйдет фрустрированный и встревоженный. Врач объясняет ему ситуацию, успокаивает, убирает нервозность, показывает схему лечения — и успокоенный, обнадеженный пациент начинает доверять медику.

— Это — главное. Если пациент тебе не доверяет, никакого лечения не получится. Потому что нас, сосудистых хирургов, не надо воспринимать как человека, который пришел, сделал операцию и ушел, забыл насовсем о пациенте. Мы же не сантехники. Нельзя человека рассматривать только с точки зрения хирургии! У нас пожилые пациенты — у них, скорее всего, есть не только та патология, который мы прямо сейчас занимаемся. С огромной вероятностью, у них уже есть некоторые патологии в сосудах почек, конечностей или, может быть, экстракраниальные нарушения. И поэтому, готовя их к операции, нам нужно все это учитывать, минимизировать риски. А для этого — внимательно отнестись к человеку, правильно с ним поговорить, взвесить все факторы, — объясняет Рифкат Махмутович.

"Человек к нам пришел не потому что ему так захотелось, а потому что он болеет"

Сакраментальную и часто обсуждаемую проблему неуважения пациентов к медикам наш герой, как и другие участники нашего проекта, подтверждает. Особенно, по его наблюдениям, это было заметно в доковидные времена. Немалая заслуга в этом принадлежит российским СМИ, которые с удовольствием хватались за "жареные факты", спешили вынести врачебный скандал на первую полосу и растиражировать его. Жертвой этой погони за хайпом стала вся российская медицина вместе взятая. И только пандемия заставила общество вновь подумать о том, что без медиков (какими бы те ни были) люди просто не способны сегодня выжить.

Еще одно тревожащее докторов явление — "Доктор Гугл" и самодиагностика. Рифкат Махмутович рассказывает, что нередко пациент приходит уже со сформировавшимся в голове диагнозом, вычитанным лечением и готовыми идеями.

— И эту сформированную навязчивую идею очень сложно переломить в голове пациента. Допустим, он приходит, уверенный в том, что ему нужна операция. А я смотрю — и понимаю, что патология совсем другая, не та, что он себе надиагностировал. И лечить ее нужно по-другому. Но эту созревшую идею, обросшую дополнительными тезисами в его мозгу, я очень долго потом развенчиваю.

Еще довольно часто такая псевдодиагностика, как рассказывает доктор, происходит после того, как человек обращается со своей болью в платный медцентр с просьбой сделать УЗИ. Там специалист ультразвуковой диагностики, который зачастую сразу после вуза пришел за аппарат УЗИ, ставит ему диагноз. Но на основании одного только инструментального исследования никакой диагноз ставить нельзя! И здесь мы снова приходим к тому, о чем сказал Рифкат Махмутович в начале нашей беседы: нужно, чтобы специалист имел общий опыт клинической практики, включая ургентные ситуации, и хорошо знал весь организм. А не только свою узкую область функциональной диагностики. И если это так, то такой специалист не разбрасывается диагнозами, увидев что-то непонятное на картине ультразвукового исследования, а направляет пациента к специалисту по сосудистой хирургии. Тот соберет анамнез, при необходимости подключит и другие методы исследования — только после этого будет понятно, в каком направлении двигаться.

Мы спрашиваем у доктора: если он встречается с грубостью, не возникает ли у него желания ответить тем же, сказать пациенту какую-нибудь гадость? Тот признается: конечно, порой бывает неприятно и обидно.

— Особенно когда с агрессией на тебя набрасываются. Но мы же понимаем, что человек к нам пришел не потому что ему так захотелось, а потому что он болеет. Мы же не в ресторане с ним сидим за ужином. Он пришел с проблемой, которая мучит его уже долго. Поэтому нужно стараться отнестись к нему правильно и переубедить. Сгладить углы. Вызвать доверие.

"Если ты идешь в медицину заработать денег — врач из тебя не получится"

Сосудистая хирургия сейчас активно развивается в двух направлениях: рентген-эндоваскулярная и миниинвазивная хирургия (когда через малые разрезы делаются большие операции). Сосудистая хирургия — работа ювелирная. Но главное, что отличает ее от большого количества других хирургических областей, — у хирурга во время операции очень мало времени. Ведь в это время остановлен кровоток, и промедление приведет к ишемии. А еще очень быстро меняется объем операции — это значит, что вмешательство вовсе не обязательно идет по плану.

— Допустим, нам нужно извлечь тромб из подколенной артерии. Мы планируем, что сделаем это и тут же выйдем, — объясняет доктор. — Но у нас не получается по какой-то причине. Это может быть слишком большая холестериновая бляшка или очень старый тромб. И нам нужно тут же, прямо на месте, менять тактику: например, шунтировать. Думать надо очень быстро, чтобы не дождаться ишемии. А еще может случиться повреждение сосуда, и тогда у нас фонтан крови и риск критической кровопотери. Можно пережать поврежденный сосуд — но тогда мы снова возвращаемся к ишемии. В общем, нужно очень быстро думать. Возможности коллегиально собраться, посоветоваться с коллегами, позвонить кому-то у нас нет. У нас на это просто нет времени.

На сосудистом хирурге огромная ответственность: его ошибка вполне способна убить человека за считанные минуты. Страшно ему? Он пожимает плечами: если бояться работать, то в медицину вообще не надо идти. Любой врач берет ответственность за жизнь человека — включая участкового терапевта.

Рифкат Махмутович заведует отделением не так давно — три года. Он признается: руководить сложнее, чем быть обычным хирургом. Ведь доктор отвечает только за своих пациентов. А заведующий — за все отделение. За то, как сработают в нем все остальные. С психологической точки зрения это сложно.

— Плюс еще коллектив. Мы, конечно, стараемся. У нас много молодых специалистов, которые недавно пришли в сосудистую хирургию. У нас наставничество развито, — рассказывает наш герой.

Он с удивлением вспоминает американских коллег, которые рассказывали: опытные хирурги в институтских клиниках требовали денег с интернов за то, чтобы научить их какой-либо технике. И это была совершенно легальная практика. В России не так: здесь ординатор, попавший в отделение, может хоть круглосуточно бегать хвостом за опытным хирургом — и тот не должен отказывать ему в обучении.

— Я его обязательно буду брать с собой на операции. Буду давать ассистировать. Буду объяснять, что я делаю и зачем. А брать за это деньги — это немыслимо и неправильно. Я как наставник должен передать знания молодому поколению коллег. Мы обязаны это делать! Потому что мы должны служить людям, а не своему апгрейду. И знания, которые мы передаем нашей молодежи, нужны прежде всего, чтобы они эффективно лечили и помогали людям! — убежденно говорит доктор. — И поэтому эти знания не должны стоить каких-то отдельных денег! Я вообще считаю, что если ты идешь в медицину заработать денег — из тебя врач не получится.

Рифкат Махмутович обращает внимание на современный расцвет коммерческих клиник, которые специализируются на том же варикозе. Он предупреждает: хоть эти учреждения и могут помочь, но врач, который там работает, не заинтересован в том, чтобы понять, почему у вас варикоз и откуда он взялся. Он не даст вам иных советов, кроме как прооперировать свои вены и уйти восвояси. Он смотрит на вас через ту самую узкую щель, обрамленную золотой каймой. Потому что его главная задача — сделать так, чтобы вы обязательно заплатили за операцию. А то и за несколько. И этот сугубо коммерциализированный подход к пациенту нашего героя разочаровывает. Между тем государственная клиника не заинтересована в том, чтобы ставить лишние диагнозы.

"Не вижу себя никем другим, кроме как хирургом"

Спрашиваем доктора: кем он видит себя лет через 15? Он отвечает:

— Я не вижу себя никем другим, кроме как хирургом.

Рифкат Махмутович хочет расти как сосудистый хирург, осваивать методики и продолжать совершенствовать свое искусство. В то же время в нем виден уже и вполне созревший руководитель, который гордится успехами своего коллектива и подвижками в своем отделении. Например, доктор рассказывает нам, как активно развивается в последние годы его отделение. За последние годы все его хирурги прошли обучение по ультразвуковой диагностике, и теперь всю "свою" сосудистую патологию способны диагностировать сами, не дожидаясь вердикта коллег. Развивается рентген-эндоваскулярная хирургия — на ней специализируется другое отделение, но вместе с этими коллегами работают и сосудистые хирурги. Совместно они выполняют гибридные операции: когда сосудистые хирурги делают шунтирование, а выше этой области рентгенхирурги устанавливают стент в сосуд или делают ангиопластику.

Развиваются и хирургические методы, которые сосредоточены исключительно в сосудистом отделении. Так, раньше критическую ишемию оперировали 6 часов, а теперь хирурги укладывают тот же объем работы в 2—3 часа.

Оперировать с началом заведования наш герой стал чуть меньше, чем раньше. Но хирург, по его мнению, не может быть теоретиком. Оперировать он должен постоянно — и Рифкат Махмутович не оставляет операционный стол. Старается брать в свое поле зрения самые сложные и "заковыристые" случаи. Хотя при необходимости и обычный варикоз прооперирует — какая возникнет необходимость, то и сделает.

"В медицине невозможно оставаться, если ты не любишь людей"

Отдыхает наш герой за книгами. Предпочитает фэнтези и фантастику: чтобы по-настоящему отвлечься от рутины и своей сложной работы, "гуляет по другим мирам". Увлекается историей — много смотрит документальных фильмов и лекций по истории Средневековья. Не пропускает ни одной новости об освоении и изучении космоса.

Рифкат Махмутович — счастливый семьянин. Во всех начинаниях его всегда поддерживает жена, и прерогативой для обоих всегда было образование. Супруги воспитывают двоих детей. Дочка учится в школе в Казани, а сын оканчивает школу в Москве и увлекается химией. Доктор не против: говорит, пусть выбирает то, что ему больше по душе, а сам он примет все, что скажет сын. Скажет "буду строителем" — будет строителем. Скажет "хочу быть доктором" — будет врачом.

— Я всегда говорю: если у ребенка есть желание, он всегда найдет способ его реализовать.

На наш традиционный вопрос, что главное в своей профессии видит наш герой и для чего он в ней, Рифкат Махмутович отвечает:

— Я здесь для людей. Мне нравится помогать. В медицине невозможно оставаться, если ты не любишь свою работу, не любишь людей. А я на свою работу всегда еду с огромным удовольствием.

Под конец нашей встречи доктор долго задумывается над вопросом о том, что ему не нравится и что он хотел бы изменить. Потом обезоруживающе улыбается:

— Хочу, чтобы пробок не было. Чтобы на работу по утрам быстрее добираться!