Главный внештатный специалист фтизиатр Минздрава России Ирина Васильева в программе «Врачи и пациенты» 20.01.2024

И если инфицирование было, если микобактерия в организм попала, и она там спала, и вот когда такой стресс для организма длительный, такой беспорядочный образ жизни, ввиду того, что нарушен режим дня, нарушен режим питания, может развиться туберкулёз. Н.ТРОИЦКАЯ: Это программа «Врачи и пациенты». В студии Наталья Троицкая. Здравствуйте, дорогие друзья. Тема эфира — туберкулёз. Если честно, мне хочется почаще об этом говорить. Потому что инфекционное заболевание, неинфекционное — это отдельная история, а вот инфекционные разные, то вспышка коклюша, то корь — это, конечно, вакцинации касаясь. С туберкулёзом ситуация лучше, слава богу, но если опять же мы не будем закрывать глаза на себя, будем проходить диспансеризацию, обследоваться, делать КТ либо рентген лёгких периодически, флюорографию. Об этом тоже обязательно поговорим. В общем, будет за собой, за своими детьми следить. И вообще много интересного сегодня, я думаю, что узнаем в процессе эфира, как защититься от туберкулёза, хотя, в принципе, эта микобактерия есть у всех. У нас в гостях главный фтизиатр Минздрава Российской Федерации, президент Российского общества фтизиатров и директор Национального центра фтизиопульмонологии инфекционных заболеваний Ирина Васильева. Ирина Анатольевна, очень рада, что вы пришли. Мне кажется, мы с вами должны цикл лекций уже тут устроить для всех, для наших слушателей — и для взрослых, и детей. Почему? Потому что у нас и коронавирусная инфекция была, о ней сто лет говорили и сейчас последствия тоже разгребаем, потому что иммунитет общий, вообще мировой ослаб, и понеслось, всякие инфекции, миграции этих инфекций. Вейпы, про которые мы сегодня поговорим, у подростков тоже. Буду ругаться, будем вместе ругаться. Хорошо? Потому что всё это ослабляет иммунитет, этот кашель непонятный. Я вам говорила, даже не ожидала, что у каких-то общих знакомых у ребёнка может быть туберкулёз в Москве. Вот так вот оно есть, дорогие друзья. Поэтому будем внимательнее к себе и к своим близким, тогда у нас будет всё хорошо. Начнём с основ. И.ВАСИЛЬЕВА: Добрый день, Наталья. Добрый день, слушатели. Спасибо большое за приглашение. Спасибо за внимание к теме туберкулёза. Действительно, пока мы уделяем внимание инфекционным болезням, в том числе такому, может быть, нечастому, слава богу, сейчас, заболеванию, как туберкулёз… Н.ТРОИЦКАЯ: У нас в России. И.ВАСИЛЬЕВА: Да, у нас в России. Это значит, что мы контролируем ситуацию. Как только наше внимание, не дай бог, ослабнет, уменьшится, и мы не будем столь внимательны, вот тут микобактерии туберкулёза, которые мы называем или палочка Коха, то есть возбудитель туберкулёза, тут же проснётся и даст о себе знать. Поэтому пока мы её держим под контролем. И об этом свидетельствуют цифры статистические. Мы проанализировали данные за 2023 год. Слава богу, ситуация продолжает улучшаться в целом по стране. Общие показатели заболеваемости и смертности продолжают снижаться. Это позитивный момент. И мы знаем, что нашу страну исключили из списка стран с высоким бременем туберкулёза. Это случилось в 2021 году. И с тех пор тренд на снижение продолжается. Хотя в других странах мира уже бьют тревогу о том, что пандемия оказала негативное влияние, и пошёл рост и смертности, и заболеваемости от туберкулёза в тех странах, где туберкулёз, в общем-то, был проблемой, там проблема ещё более усугубилась. В нашей стране мы контролируем ситуацию во всех регионах. К сожалению, есть регионы, где немножечко выросла заболеваемость. Есть регионы, где немножечко выросла смертность. Пока цифры не критичные, но это первый звоночек, это последствия пандемии. Это следствие того, что во время пандемии должным образом не были организованы скрининговые или, как мы говорим, профилактические осмотры. А поскольку туберкулёз — болезнь отсроченная, от невнимания, от непринятия мер, до такого негативного эффекта проходит период времени некоторый. Это связано с особенностями возбудителя туберкулёза. И вот сейчас мы уже начинаем видеть в некоторых регионах такие звоночки негативные. Хотя в целом пока это не отразилось на статистику, но есть же проблемные регионы. Н.ТРОИЦКАЯ: А где эти проблемные регионы? В какой части хотя бы России? И.ВАСИЛЬЕВА: Проблемные регионы у нас традиционно Сибирь, Дальний Восток, регионы некоторые Приволжского федерального округа, Уральского федерального округа. Но там всегда была заболеваемость и смертность выше среднероссийских показателей, выше, чем показатели в Центральной России, к которой относится Москва. Но увеличение заболеваемости и смертности случилось не только в отдельных регионах этих федеральных округов, но и в Центральном округе есть такие регионы, где немножечко выросла заболеваемость. Я не буду сейчас их называть, но это есть и это не один округ, не одна область. Выросла в благополучных регионах Центральной России, где всё хорошо, выросла заболеваемость. Да, это небольшой рост, но это уже признак нехороший. Н.ТРОИЦКАЯ: Конечно. И.ВАСИЛЬЕВА: Это знак нехороший. Н.ТРОИЦКАЯ: Вот поэтому будем профилактировать здесь, в эфире, чтобы ушли в нормальную не то, что статистику, а вообще избавились от этого нехорошего. И.ВАСИЛЬЕВА: Да, ведь мы же поставили цель избавиться от туберкулёза. Но вы знаете, честно скажу, фтизиатры скептически относятся, понимая природу это возбудителя. Н.ТРОИЦКАЯ: Палочку Коха не убить ничем. И.ВАСИЛЬЕВА: Её убить очень сложно. Она ведь имеет способность облачаться в капсулу, засыпать, дремать и может проспать в организме всю жизнь. Но если организм ослаблен любым стрессом, другим заболеванием, условиями жизни, она просыпается и развивается заболевание. Понимаете, вот такая коварная палочка, не убивается она до конца. И чтобы она не проснулась, будучи в организме… А ведь у большинства взрослых она есть в организме или, по крайней мере, приходила в организм и оставила свой след. У большинства взрослых. Слава богу, взрослые не заболели, потому что у нас хорошая иммунная система, у нас есть такая даже реакция, как мы её, специалисты знают, называется фагоцитоз, который эту палочку поглощает и не даёт развиваться болезни. Вот когда всё с организмом хорошо, всё это работает, и палочка не даёт о себе знать, тихо сидит, спит и не просыпается. Вот надо, чтобы она не проснулась. С детьми особая ситуация. С детьми нам надо, чтобы дети не заражались. А чтобы они не заражались от взрослых, а заражение именно от взрослых происходит, значит, нам нужно очень контролировать не только детское население, но и обязательно взрослых. А вот взрослые, к сожалению, у нас не такие дисциплинированные. С детьми-то нам проще. Они посещают организованные коллективы, детские сады, школы, там проводятся регулярно скрининговые осмотры, кожные тесты. По кожным тестам мы выявляем факт инфицирования, то есть встреча организма ребёнка с микобактерией туберкулёза, сам факт, когда эта микобактерия попала в организм ребёнка. Это не значит, что он заболел. Это значит, что они, организмы, повстречались, и вот тут мы должны сделать всё, чтобы это инфицирование не вылилось в заболевание, в болезнь. Вот для чего эти скрининговые осмотры проводятся. Вот для чего проводятся эти кожные пробы. Обращаюсь я к родителям, к мамам, поймите, чтобы выявить факт инфицирования, провести профилактические мероприятия, чтобы ребёнок остался здоров. Н.ТРОИЦКАЯ: Вот. А не то, чтобы пугаться. Слава богу, антипрививочников стало намного сейчас меньше. Потому что все вот эти вспышки… Даже среди моих знакомых вот разные заболевания, корь, про которую практически забыли, скарлатина, сейчас коклюш, понятно, от скарлатины нет прививки, от коклюша есть, тоже сейчас переживают, уже родители многие, быстрее надо ребёнка привить, не дай бог, которые отказывались от всего. Поэтому я думаю, что сейчас и по поводу Манту, Диаскинтеста, которую, в принципе, не хочешь Манту, пошёл Диаскинтест сделал. Это спокойно можно посмотреть. И.ВАСИЛЬЕВА: Не совсем так. Н.ТРОИЦКАЯ: Нет? Это ведь разные вещи? И.ВАСИЛЬЕВА: Это разные вещи. По нашему календарю прививок до семи лет проводится проба Манту. Если она положительная или гипераллергическая, тогда уже проводится дообследование, уже Диаскинтест и так далее, и так далее. Но если всё в порядке, до семи лет пробы Манту, а после семи лет проводится Диаскинтест. Так разделено во времени почему? Потому что у нас ещё пока осталась ревакцинация в семь лет. То есть ребёнка вакцинируют нашей любимой вакциной БЦЖ или БЦЖ-М в роддоме на вторые-третьи сутки после рождения. Именно благодаря ведению вакцинации у нас резко снизилась заболеваемость туберкулёзом среди детей и, самое главное, перестали выявляться тяжёлые, смертельные формы у детей благодаря именно вакцинации. То есть заболеть, конечно, ослабленный ребёнок может или если он повстречался с взрослым, который массивно выделяет в окружающую среду микобактерии, ребёнок может заболеть. Но у него не будет такой критичной формы туберкулёза, как, например, менингита или генерализованного туберкулёза, который раньше был и который приводит к смерти. Вот на сегодняшний день у нас нет смертности детской от туберкулёза. А если где-то она встречается изредка, то именно у невакцинированных детей. Так вот, чтобы решить, нужна ли ревакцинация в семь лет, мы это отслеживаем по пробе Манту. А вот уже после семи лет, во-первых, уже не стоит вопрос о ревакцинации, всего две прививки — при рождении и в семь лет. И дальше нам нужно отследить всё-таки, поскольку Диаскинтест более чувствительный, более специфичный, даёт нам правильные ответы, исключает ложноположительные результаты, чтобы выявить об истинной инфицированности. Н.ТРОИЦКАЯ: Мне кажется, это самый главный вопрос по поводу пуговки у всех родителей, у всех мам, во всех мамских чатиках и в интернете. Потому что вдруг большая пуговка либо она вообще никакая, её нет следа, что это значит. И начинаются вот эти переживания. И.ВАСИЛЬЕВА: Нет следа — это значит, хорошо, нет реакции — значит, эта проба отрицательная, значит, волноваться не нужно. Но даже если есть пуговка, здесь тоже нужно понимать, что мы оцениваем динамику. Динамику. Если она в размерах увеличивается из года в год, всё, это уже серьёзный знак того, что, возможно, произошло инфицирование и нужно просто бежать или лететь к врачу. Но поскольку это всё проводится медицинским персоналом, безусловно, это всё отслеживается, если эта пуговка увеличилась в размерах. Но после вакцинации, сделанной в роддоме, детям всем повторяют пробу Манту в годовалом возрасте. И вот здесь она должна быть положительная. Почему? Потому что это поствакцинальная аллергия. Именно она показывает, что была вакцинация, у ребёнка есть иммунитет. А вот после года она по идее должна уменьшаться в размерах. Если она уменьшается в размерах, это нормальный, естественный процесс. Если она не уменьшается, не дай бог, она увеличилась, всё, это критерий, это знак того, что нужно дообследовать на инфицирование, а, может быть, и заболевание. Н.ТРОИЦКАЯ: У меня, знаете, какой вопрос, тоже часто мамы задают, например, ребёнок аллергический, сплошная аллёргия на всё. И мама на всякий случай перед Манту, перед садиком либо после даёт какой-нибудь антигистаминный препарат. Вот это влияет на реакцию? Потому что ложноотрицательный, ложноположительный — это важный момент, потому что, может быть, лучше как-то перестраховаться и не давать, чтобы посмотреть, что там. Либо это вообще не влияет? Нет? И.ВАСИЛЬЕВА: Здесь в каждом случае нужно проконсультироваться сначала с педиатром. Вот самостоятельно не стоит принимать таких решений. Потому что ситуации разные. Дети разными аллергиями страдают. Надо посоветоваться с фтизиатром. Н.ТРОИЦКАЯ: Чтобы не пропустить, не дай бог, вот в чём дело. И.ВАСИЛЬЕВА: Бывают ситуации, когда фтизиатр или педиатр предлагают сделать и выпить эту таблетку от аллергии, но далеко не во всех случаях. Поэтому нужна консультация. Н.ТРОИЦКАЯ: Вот так вот. Но тем не менее обязательно необходимо делать прививки БЦЖ в роддоме. И.ВАСИЛЬЕВА: Обязательно. Обязательно. Н.ТРОИЦКАЯ: Потому что вы даже не знаете, сколько… Вот мы перед эфиром говорили, сколько вообще туберкулёза, тем более, большинство взрослых болеют… не болеют, а в скрытой форме эту палочку Коха носят. И.ВАСИЛЬЕВА: Нет-нет, не болеют. Не болеют. Да, можно сказать, что это носительство. Но можно по-другому сказать, что встречался взрослый организм с этим возбудителем, то есть он попадал в организм взрослого человека, но это не вылилось, слава богу, в заболевание. Н.ТРОИЦКАЯ: Но если вдруг какой-то стресс-фактор или заболел человек чем-то другим… И.ВАСИЛЬЕВА: Да. Если попало много, и они там всё-таки остались, например, в лимфатических узлах, они облачились в капсулу и уснули, и спят, но вот какой-то провоцирующий фактор, даже любое другое заболевание… Н.ТРОИЦКАЯ: Грипп, например. И.ВАСИЛЬЕВА: Например, тяжёлый грипп или сахарный диабет. Ведь у диабетиков в четыре-пять раз чаще происходит заболевание туберкулёзом. Механизмы до сих пор неизвестны, но это факт общепризнанный мировой. И поэтому те, кто страдает сахарным диабетом, к сожалению, им особенно тщательно нужно следить за своими лёгкими, в первую очередь, потому что микобактерия туберкулёза лёгкие поражает. То есть обязательно проходить скрининговые, флюорографические осмотры. Н.ТРОИЦКАЯ: Раз в год. И.ВАСИЛЬЕВА: Просто обязательно. Да, раз в год. Вне зависимости оттого, где проживаешь. Н.ТРОИЦКАЯ: Вот так вот. По поводу масок, кстати. Вот сейчас такой сезон ОРВИ, простуд, гриппа, чего только у нас сейчас не ходит, я обращаю внимание, что кто-то в масках, например, в метро ездит, кто-то — нет. А вот от туберкулёза маска помогает? И.ВАСИЛЬЕВА: Помогает. Н.ТРОИЦКАЯ: То, что кашляют вокруг, ты же не знаешь, человек с чем кашляет, что у него. И.ВАСИЛЬЕВА: Помогает. Обычная, простая маска снижает риск заражения туберкулёзом в два раза. Н.ТРОИЦКАЯ: Как здорово. Вот об этом мы должны знать, что не какой-то респиратор, а обычная маска. И.ВАСИЛЬЕВА: Обычная маска помогает хорошо, респиратор ещё лучше помогает. Но даже маски достаточно. Даже маски достаточно, чтобы не заразиться. Н.ТРОИЦКАЯ: Давайте такую ситуацию рассмотрим. Если взрослый человек, мы ещё пока не знаем, что он начинает заболевать или заболел туберкулёзом, через какое время он становится заразным — это раз? Во-вторых, как проявляются симптомы? Потому что мы вроде как говорим, уже в прошлых эфирах говорили, это не асоциальное заболевание, как многие думают, что туберкулёз только у неблагополучных людей… И.ВАСИЛЬЕВА: Безусловно. Это инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путём. То есть можно заразиться от кашляющего человека или громко чихающего человека, или даже громко разговаривающего человека, если он болен туберкулёзом и у него такая форма, как раньше говорили, открытая форма, когда он выделяет эти микобактерии при разговоре, кашле или чиханье. Вы знаете, инкубационного периода такого строгого нет, как при других инфекциях. Заболевание развивается двумя путями. Первый: заразился, и тут же пошло развитие туберкулёза, но на это уйдет несколько месяцев, полгода, год, два года, всё зависит от организма человека, у всех по-разному. У тех, у кого организм сильно ослаблен, например, как у ВИЧ-инфицированных или у людей с другими заболеваниями… Н.ТРОИЦКАЯ: С диабетом, может быть. И.ВАСИЛЬЕВА: С глубоким иммунодефицитом, здесь этот период сокращается. Тогда может быть и два месяца, у ВИЧ-инфицированных и за месяц может произойти такое прогрессирование до тяжёлых форм. Без ВИЧ-инфекции, просто с ослабленным иммунитетом, как правило, это несколько месяцев, полгода, год. Но такой путь развития, в общем-то, редкий и встречается он как раз у тех, у кого есть сопутствующие тяжёлые заболевания, которые осложняются вот такой восприимчивостью. Здесь не только ВИЧ-инфекция. Например, это онкологические заболевания. Н.ТРОИЦКАЯ: Которых много тоже. И.ВАСИЛЬЕВА: Которых тоже много. Это люди, которые получают химиотерапию, лечение, это же всё влияет на иммунитет, они тоже подвержены этому. Другие болезни. Ревматологические болезни. Там в течение длительного времени тоже пациенты получают лекарства, которые, опять же, влияют на иммунитет. Те больные, которым провели трансплантацию, им особенно надо быть осторожными и в отношении туберкулёза. Ежегодно в нашу клинику поступают такие пациенты после трансплантации, с туберкулёзом. Трансплантация прошла успешно, всё замечательно, но развился туберкулёз. И это понятно, почему. Это один путь заражения и он для вот таких, особой категории, в общем-то, больных другими серьёзными заболеваниями. А второй путь развития — это когда микобактерия, попавшая в организм, например, в подростковом или в молодом возрасте, когда организм сильный, здоровый, крепкий. Организм справился, у него иммунная система работала отлично, он справился, но микобактерия, попав в организм, не исчезла, а осталась, заснула и спит себе. И спустя десятилетия, даже не год и не два, спустя десятилетия, когда организм человека меняется с годами, вот он был молодым, стал уже не совсем молодым, какие-то другие факторы присоединились, другие болезни присоединились, может быть, не такие тяжёлые, о которых я говорю, но тем не менее организм чем-то ослаблен. Например, частыми простудными заболеваниями или хронический бронхит у него, или частые пневмонии, или страдает желудочно-кишечный тракт, всё время на диетах, недополучает необходимое количество белков, жиров, углеводов, вынужден себя в чём-то ограничивать, или какие-то другие заболевания. Они могут создавать среду, то есть они провоцируют микобактерию, она просыпается. Она чувствует, она понимает, когда… Н.ТРОИЦКАЯ: Какой организм. Она прям организм в организме. И.ВАСИЛЬЕВА: Вы знаете, мы говорим про этот возбудитель, что её не задушишь, не убьёшь. Вот истинно так. Она просыпается и медленно начинает размножаться. Размножается она очень медленно, деление раз в сутки, раз в 24 часа. Поэтому от вот такого толчка, от провокации до развития болезни опять пройдёт время. Несколько месяцев, полгода и год пройдёт. Вот, например, COVID. COVID прошёл, на заболеваемости туберкулёзом пока сказалось только то, что не было профосмотров своевременных в отдельных регионах, но люди, переболевшие COVID, получавшие препараты, которые, опять же, влияют на микобактерию туберкулёза, организм их ослаб и, возможно, провокация случилась, и у кого-то эта микобактерия стала потихонечку размножаться. Но вот до болезни это дойдёт не сразу. Мы ожидаем, что в течение двух-трёх лет после окончания эпидемии COVID-19 может быть некий не всплеск, но увеличение заболеваемости туберкулёзом. Н.ТРОИЦКАЯ: Поэтому главное — обследоваться. И.ВАСИЛЬЕВА: Ввиду перенесённого два-три года назад COVID. Поэтому обследоваться особенно важно сейчас. Н.ТРОИЦКАЯ: Все тонкие местечки, он их прерывает вообще. И.ВАСИЛЬЕВА: Да, к сожалению. Н.ТРОИЦКАЯ: Кто бы, может быть, ничем не заболел либо заболел бы лет через, может быть, 15-20 какими-то хроническими заболеваниями, этот COVID… Да что же такое-то?! И.ВАСИЛЬЕВА: К сожалению, вот такой провокатор, действует на те моменты… Н.ТРОИЦКАЯ: Так мы же ещё сами провоцируем. Мало того, что перенесли… В мегаполисе это вообще отдельная. И чем мы дышим, и что мы едим. Это по поводу подростков, я сейчас к вейпам перехожу, этим всевозможным трубкам курительным и прочим. Мы об этом говорим, что это вредно, это плохо. Мы говорили перед эфиром, что это ослабляет иммунитет, бронхиты и всё остальное, к чему это всё приводит. Пожалуйста, раз — и у подростка 17 лет туберкулёз. Это же ненормально. И.ВАСИЛЬЕВА: Курение, вейпы — всё это влияет на слизистую трахеи бронхов. А слизистая трахеи бронхов — это наша защита от внешних факторов. А курением мы эту защиту уменьшаем, ослабеваем. Поэтому на такие изменённые бронхи садится любая инфекция, в том числе туберкулёзная. А туберкулёзная инфекция очень любит садиться как раз на изменённые бронхи, на патологические бронхи, и оттуда идёт развитие уже и в лёгких заболевания. Н.ТРОИЦКАЯ: Поэтому мы и сталкиваемся с такими вещами, хотя не хотелось бы с этим сталкиваться. Кстати, ещё с мифами вокруг туберкулёза. Через вещи он передаётся или нет? На площадке, если вдруг кто-то там живёт и кашляет активно, а вдруг у него открытая, закрытая форма, про которую мы говорили. Кстати, открытая и закрытая формы, чем отличаются туберкулёза? И.ВАСИЛЬЕВА: Это, опять же, такие наши термины ненаучные, открытая и закрытая. Н.ТРОИЦКАЯ: Но мы-то их знаем. И.ВАСИЛЬЕВА: Мы-то их знаем. Туберкулёз развивается, как я говорю, медленно. Если мы выявляем на ранней стадии, когда это просто очаговое или фокусное образование в лёгком и нет кашля, значит, пациент не может откашлять эти микобактерии, ну нет кашля. Кашля нет, в лёгком фокус без распада, то есть нет соединения с бронхом и через бронхи микобактерии не выделяются. Если более запущенная стадия, когда этот уже фокус распадается, образуется каверна, эта каверна имеет связь с бронхом, и вот содержимое этого очага, в котором эти микробы находятся, это содержимое через бронхи, через кашель уже попадают в окружающую среду. Это уже мы называем открытой формой туберкулёза. То есть заразная — это открытая форма туберкулёза, не заразная — это закрытая форма туберкулёза. Н.ТРОИЦКАЯ: Напомню, говорим мы сегодня о туберкулёзе, дорогие друзья. Очень важная тема, мне кажется, на все века. Потому что, если в историю окунёмся, туберкулёз, мне кажется, старее, чем вообще человеческая… в общем, как человек на этой земле. У нас в гостях главный фтизиатр Минздрава Российской Федерации, президент Российского общества фтизиатров, директор Национального центра фтизиопульмонологии инфекционных заболеваний Ирина Васильева. Ирина Анатольевна, мы рассказали разницу открытой и закрытой формы туберкулёза. Опять же, это для нас, для обычных людей, которые не врачи, хотя бы так, чтобы разобраться. Если человек не кашляет, то у него закрытая форма, и он особо не заразен, да? И.ВАСИЛЬЕВА: Это надо проверять. Всё-таки по нашей статистике, большинство пациентов, если мы проведём им диагностику, исследуем содержимое кашля, всё-таки выделяют микобактерии. То есть более 60% таких среди всех, впервые заболевших. То есть всё-таки большинство заразны. Н.ТРОИЦКАЯ: А если в коллективе такого человека выявили, что происходит с коллективом? И.ВАСИЛЬЕВА: Всех обследуют и проводят профилактику, если это необходимо. Если, не дай бог, ребёнок в семье заболевшего, с ребёнком особая ситуация, его обследуют тщательно и тоже назначают профилактическое лечение. А что такое профилактическое лечение? Это три месяца приёма противотуберкулёзных препаратов и даже не одного. Н.ТРОИЦКАЯ: Вот это да. И.ВАСИЛЬЕВА: Мы хотим своих детей от этого защитить? Н.ТРОИЦКАЯ: Конечно, ещё как. И.ВАСИЛЬЕВА: Для этого нужно обязательно делать прививку и проводить скрининговые осмотры, проводит эти пробы кожные ежегодно. Н.ТРОИЦКАЯ: Такой вопрос. Если, например, ребёнок БЦЖ в роддоме вакцину получил, через семь лет у него, например, практически вообще ничего не видно на коже, когда Манту делали, всё хорошо, врачи сказали, да вам не обязательно прививку делать, у вас всё замечательно. А мама настаивает, переживает. И.ВАСИЛЬЕВА: Нет, такого не бывает. Если поствакцинаьльная аллергия полностью ушла и проба Манту полностью отрицательная, ребёнку обязательно сделает ревакцинацию. Здесь не спрашивают. Конечно, согласие должен дать родитель, но здесь настоятельная рекомендация. Это у нас в приказах прописано: необходимо делать ревакцинацию. Она входит в календарь прививок. Н.ТРОИЦКАЯ: А если они её пропустили случайно, тогда другая ситуация, вот в семь лет не сделали? И.ВАСИЛЬЕВА: А если они пропустили, то ребёнок подвержен риску не только заражения, но и развития заболевания ввиду заражения туберкулёзом. То есть у него шансов больше заболеть при заражении, при инфицировании. Прививка не защищает от факта заражения, а защищает от развития тяжёлых форм заболевания. Тяжёлых, смертельных форм. Н.ТРОИЦКАЯ: А такие у нас есть смертельные формы? И.ВАСИЛЬЕВА: Если не прививаться, то у ребёнка быстро развивается генерализованная форма и она может быть смертельная. Или менингит туберкулёзный, это же тяжёлое заболевание. Н.ТРОИЦКАЯ: Давайте тогда о симптомах поговорим, чтобы понять вот этот момент. У взрослых, у детей вообще симптомы разные туберкулёза? И.ВАСИЛЬЕВА: В целом они одинаковые, но у детей они немножечко по-другому проявляются. Если ребёнок развивается, и мы видим, что, может быть, отстаёт в развитии немножечко, часто болеет, массу тела набирает не так, как ожидалось, это тоже могут быть уже первые симптомы, на которые следует обратить внимание. У взрослых это общая усталость, снижение работоспособности, похудание без причины, то есть не то, чтобы сидеть на диете, а вот вроде питаешься обычно, но вдруг начинаешь худеть, или появляется ночная потливость. Вот это самые-самые первые признаки, которые не специфичны, в общем-то, они могут и при других заболеваниях быть, поэтому их часто пропускают. А вот когда этот период проходит, тоже может быть несколько месяцев такая ситуация, потом начинается, например, повышение температуры, но невысокая и не каждый день, небольшая. Н.ТРОИЦКАЯ: 37,2-37,3. И.ВАСИЛЬЕВА: 37,3, такая, не очень высокая температура и не каждый день. Вроде бы сегодня температура, а завтра её нет. Ну в целом всё неплохо, ну да, устаёшь больше. Но все сваливают на что? Да, много работы или весна, у меня организм ослаблен, все так думают, витаминов мало, всё понятно. Или учусь и работаю. Вот почему у нас молодые-то болеют чаще всего? Вообще болеют чаще всего молодые, от 18 до 44 лет, самый такой трудоспособный возраст. Именно в этой категории больше всего больных туберкулёзом. Потому что бурная, интенсивная жизнь, всё надо успеть, везде надо успеть, на учёбу, на работу, личная жизнь, не успеваешь поесть, один раз в день хорошо поел… Н.ТРОИЦКАЯ: На ночь, не пойми чего иногда. И.ВАСИЛЬЕВА: А весь день абы как. Всё это имеет влияние. И если инфицирование было, если микобактерия в организм попала и она там спала, и вот когда такой стресс для организма длительный, такой беспорядочный образ жизни ввиду того, что нарушен режим дня, нарушен режим питания, может развиться туберкулёз. Именно так и происходит. Или у молодых девушек, которые хотят похудеть, сидят на диетах, то на одной, то на другой, то на пятой, то на десятой, тоже не редкость. Получаем больных с туберкулёзом. Н.ТРОИЦКАЯ: Всё-таки больше у женщин или у мужчин туберкулёз? И.ВАСИЛЬЕВА: По статистике, больше у мужчин, но разница не очень большая. Н.ТРОИЦКАЯ: Поэтому, девчонки, не надо… лучше правильно питаться, заниматься спортом. И.ВАСИЛЬЕВА: Белки обязательно должны попадать в организм. Белки. И когда больной начинает лечиться, мы ему говорим, что первое лечение — это хорошее белковое питание. Обязательно животные белки и обязательно в небольшом количестве, но животные жиры должны присутствовать в организме. Н.ТРОИЦКАЯ: Кстати, по поводу всех этих нетрадиционных методов лечения. До сих пор идёт это, барсучьи жиры, ещё что-то, где-то, чего-то про туберкулёз. Вот эти чеховские методы, простите, но их используют. И.ВАСИЛЬЕВА: Эти методы не помогают. Не стоит барсучьим жиром. Есть хорошие лекарства, они менее сложны в употреблении и более эффективны. Н.ТРОИЦКАЯ: Ирина Анатольевна, вот если человеку поставили диагноз после флюорографии, например, обследование у коллектива было, сказали, всё, давайте на дообследование. Какое дообследование происходит и где? Как вообще диагноз получается и что дальше, путь человека к выздоровлению, какой он? И.ВАСИЛЬЕВА: Если есть пациент, больной, заразный, вся эта информация у врача-фтизиатра есть. Он приглашает на обследование всех, кто контактировал, фтизиатр или поликлиника по месту жительства предлагают сделать флюорографический осмотр. Это если о взрослых речь идёт. Взрослым делают флюорографический осмотр, если всё нормально на флюорографии, то успокаиваются и повторяют этот осмотр через полгода или через год. Если это ребёнок, то ребёнку проводят обязательно Диаскинтест. И если от Диаскинтеста родители отказываются, есть замена Диаскинтеста. Н.ТРОИЦКАЯ: Какая? И.ВАСИЛЬЕВА: Есть T-SPOT. Это иммунологическая проба, которая выполняется путём забора крови, и выполнение этого анализа. То есть такая альтернатива есть. Н.ТРОИЦКАЯ: То есть, если переживаете, то можно… И.ВАСИЛЬЕВА: Если переживаете, тогда надо взять кровь у ребёнка. Но надо очень хорошо подумать, лучше ли это. Это ведь у ребёнка нужно взять кровь из вены. Н.ТРОИЦКАЯ: Да. Тем более, если у маленького. И.ВАСИЛЬЕВА: Да. Н.ТРОИЦКАЯ: Ну и лечение туберкулёза. Вообще, какое количество времени, как правило, занимает средний курс лечения? И.ВАСИЛЬЕВА: Лечение. Пока не было эффективных методов лечения, конечно, заболеваемость во всём мире была колоссальная. Мы знаем все из истории, из литературы, великие болели. Но с появлением первых антибиотиков, а первый антибиотик был стрептомицин, в конце 1940-х он появился, очень быстро стало понятно, что одним стрептомицином вылечить невозможно, потому что к нему очень быстро микобактерия туберкулёза вырабатывает лекарственную устойчивость. То есть вырабатывает противодействие. И если долго лечить стрептомицином, первый месяц, условно, он помогает, а потом микобактерия выработала устойчивость и стала невосприимчива к нему. И очень быстро стало понятно, что одним препаратом вылечить нельзя, нужна схема как минимум из трёх препаратов. И цель этой схемы — именно не допустить развития лекарственной устойчивости с тем, чтобы эти три препарата остались активны на протяжении всего периода лечения. И стало понятно, что и быстро вылечить нельзя. И самые первые годы туберкулёз лечили в течение 12 месяцев тремя препаратами. Н.ТРОИЦКАЯ: Целый год. И.ВАСИЛЬЕВА: Прошло много времени с тех пор, но принципы эти не изменились. Всё равно это комбинация препаратов, теперь уже четырёх препаратов на начальном этапе лечения, в течение первых двух-трёх месяцев, и до шести месяцев ещё двумя или тремя препаратами, в зависимости от ситуации. Но я говорю о самом простом случае, лекарственно чувствительном. А у нас-то беда в том, что очень много лекарственно устойчивых форм. Н.ТРОИЦКАЯ: А из-за чего? Из-за того, что антибиотики направо, налево принимают? И.ВАСИЛЬЕВА: И из-за этого тоже. И из-за того, что больные туберкулёзом, которые лечились раньше, плохо соблюдали режим лечения, у них уже выработалась эта лекарственная устойчивость в процессе лечения. Если она выработалась, он остался заразным, неизлечимым, он просто распространяет этот туберкулёз. И у нас, к сожалению, мы-то по количеству больных очень хорошо улучшились, у нас гораздо меньше стало, но в структуре этих больных весомая доля больных с лекарственно устойчивым туберкулёзом. Но среди впервые выявленных, то есть выявленных, никогда не болевших, таких треть пациентов. То есть треть уже заразились лекарственно устойчивыми формами. Треть. Н.ТРОИЦКАЯ: А что в таком случае делать? И.ВАСИЛЬЕВА: И ежегодно вот эта доля растёт. Н.ТРОИЦКАЯ: Это не только в России, а по всему миру такое? И.ВАСИЛЬЕВА: Это по всему миру такая ситуация. Н.ТРОИЦКАЯ: А что делать-то? И.ВАСИЛЬЕВА: Это по всему миру такая ситуация, но в нашей стране это высокий процент. Что делать? В таких случаях тоже надо лечиться, но уже другими препаратами, как мы говорим, препаратами резервного ряда. Они уже не такие эффективные, как основные препараты, и лечиться ими нужно дольше. Курс лечения вот такими препаратами лекарственно устойчивого туберкулёза до недавнего времени составлял 20-22 месяца ежедневного непрерывного, это основное условие, непрерывного приёма комплекса препаратов. Минимум четыре-пять препаратов. Четыре-пять препаратов одновременно ежедневно в течение минимум шести месяцев и оставшиеся месяцы минимум три препарата. Это длительное лечение. Это сложное лечение. Безусловно, есть побочные реакции. Конечно, многие не выдерживают, бросают, а это самая большая беда и проблема наших российских пациентов. Н.ТРОИЦКАЯ: Да у нас, в принципе, если взять даже обычную артериальную гипертензию, не помогает или помогает, уже хорошо, её контролировать бросают. И.ВАСИЛЬЕВА: Та популяция возбудителей туберкулёза, которая осталась неубитой, она сначала себя незначительно проявляет, но потом размножается, размножается, и болезнь вспыхивает вновь, и во второй раз справиться ещё труднее. Потому что выработалась устойчивость уже к этим препаратам, а запаса-то у нас нет особо. Н.ТРОИЦКАЯ: Особо как-то мы ждём, ждём мировых, но особых там антибиотиков не придумали. И.ВАСИЛЬЕВА: У нас во фтизиатрии, спустя 50 лет после рифампицина, 50 лет, а рифампицин до сих пор самый активный препарат, один из самых активных, появилось два новых антибиотика. Два новых. Но двух недостаточно, если мы комбинацию даём из четырёх. А если эти два препарата в составе комбинации принимать неправильно или бросить их пить несвоевременно, то к ним разовьётся лекарственная устойчивость, а других препаратов нет пока. Понимаете, это глобальная проблема антибиотикорезистентности, о которой все говорят, а в туберкулёзе эта проблема вспыхнула, и о ней заговорили уже в конце прошлого столетия. Я с 1990-х годов этой проблемой занимаюсь. И какие бы антибиотики мы не вводили новые, хотя бы эти два, появились ещё антибиотики, которые принимались давно-давно, их потребляли при лепре, при туберкулёзе они тоже помогают, вот сейчас они в практику входят, но если мы будем неправильно их использовать, если пациент не будет выполнять предписание врача, то неминуемо разовьётся к ним лекарственная устойчивость. Это естественное явление, многократно усиленное деятельностью человека. Я цитирую слова известного учёного-микробиолога Бастиана, который такое определение дал лекарственной устойчивости, оно действительно верное. Н.ТРОИЦКАЯ: Дорогие друзья, давайте себя как-то ценить и ценить наших врачей, которые борются за наши жизни на самом деле. Что тут могу только сказать? Ирина Анатольевна, вот мы про вакцинацию БЦЖ поговорили. Может, какая-то альтернатива в ближайшее время? Я же понимаю, что учёные всего мира, вы бьётесь. Появится какая-то вакцина для взрослых от туберкулёза? Потому что хочется, чтобы никто не заразился из близких людей, не дай бог. И.ВАСИЛЬЕВА: Да, вы правы. Сейчас во всём мире учёные начали, в общем-то, учёные группы давно этим занимались, но пока не удалось создать вакцину лучше, чем вакцина БЦЖ. Но в последние годы в связи с особой проблемой туберкулёза, которая была озвучена на международном уровне и на полях Всемирной организации здравоохранения, и на полях Организации Объединённых Наций, вот Генеральная Ассамблея, которая состоялась в сентябре прошлого года, там целый день посвящён туберкулёзу. Я принимала участие в этой Генеральной Ассамблее. Немножечко расскажу. Все страны, которые приехали и говорили о туберкулёзе, с болью говорили о том, что у них эта проблема обострилась после эпидемии новой коронавирусной инфекции, что пошёл рост заболеваемости. И только наша страна показала и сказала, что мы пока удерживаем позитивный тренд и готовы помочь другим странам своим опытом, своими знаниями, помочь другим странам справиться с туберкулёзом. Так вот в связи с тем, что нельзя внимание снижать к этой проблеме, генеральным директором Всемирной организации здравоохранения был анонс о том, что необходимо усилить внимание и создавать новые вакцины против туберкулёза. И даже создан такой координационный совет, участие в котором было и у нашей страны, надеюсь, что мы будем тоже участвовать в этом координационном совете, поскольку разработки, в общем-то, уже идут. И в нашей стране уже есть разработанные вакцины. Спасибо большое институту имени Гамалеи, они создали даже уже две вакцины, одна из них проходит клинические испытания и уже третья фаза. Это вакцина как раз для взрослых. Она является бустерной, то есть усиливающей действие вакцины БЦЖ. Вот сейчас проходят клинические исследования. Когда они завершатся, мы надеемся, что они будут успешные, сейчас как раз в разгаре это исследование, возможно, будет такая вакцина и уже для взрослых или для тех пациентов, которые переболели, например, и чтобы не было рецидива, и для тех, кто был в контакте с больным. Но это наши планы. Всё-таки давайте дождёмся завершения клинических исследований. Н.ТРОИЦКАЯ: Но мы загадали, мы уже информацию отправили во вселенную. Я надеюсь, что так и будет. Потому что хочу, чтобы мы на первом месте, вообще чтобы у нас туберкулёз исчез, в России и на всей Земле. Это было бы идеально и замечательно. И.ВАСИЛЬЕВА: Да. Всё-таки наши запросы, наших практиков, фтизиатров — создать такую вакцину, которая бы действительно не позволяла развиваться заболеванию. Пока очень сложно. Пока очень сложно. Н.ТРОИЦКАЯ: Совсем заморозить эту палочку, чтобы она в каменный период, в какой-то век впала, эта палочка и забылась в организме просто. И.ВАСИЛЬЕВА: Очень сложно. Палочка — сложный организм, понимаете, это не вирус. Она очень сложная, метаболизм её очень сложный, взаимодействие с организмом комплексно сложный процесс и в каждом организме это взаимодействие разное. И вот эти процессы мы изучаем. Иммунопатогенез, как мы говорим, чтобы понять всё-таки, где же вот эти протективные механизмы, в чём же всё-таки защита. Н.ТРОИЦКАЯ: Ну мы уже близко хотя бы подходим? Потому что я понимаю, у нас есть заболевания, которых причины мы не понимаем, когда поймём, мы и победим. Тот же рак. Тот же ревматоидный артрит, тоже не понимают, откуда, почему. Когда мы уже с этим разберёмся? Уже какой век-то? Уже искусственный интеллект. Кстати, может, он помогает, нет вам, нейросети все эти? И.ВАСИЛЬЕВА: В этих делах — нет, поскольку мы говорим о фундаментальных научных исследованиях. А на практике — да, у нас уже несколько инструментов, мы уже наработали. Вот сейчас, только что, завершили разработку такого программного продукта, который бы помогал врачам общей практики, ну, по крайней мере, заподозрить туберкулёз — раз. А второе — помогал бы отдифференцировать активный туберкулёз от латентной туберкулёзной инфекции, в процессе и другие продукты. Н.ТРОИЦКАЯ: По поводу рецидива хотела спросить пару слов. Вообще часто возникают рецидивы? Мы уже сейчас ругались на антибиотикорезистентность, что действительно треть пациентов от всех заболевших, они вообще не воспринимают ничего, так долго лечатся, неизвестно, ещё, не дай бог, бросают. Кстати, стационар или дома в основном лечение? И.ВАСИЛЬЕВА: Всё зависит от формы. Всё зависит от формы. Как правило, начинают в стационаре. Потому что врач должен первое время понаблюдать пациента, подобрать правильную схему лечения, оценить, как работают другие органы системы, оценить, не нужна ли дополнительная коррекция. То есть отработка терапии. А потом уже, когда врач уверен, что терапия действует, переносится хорошо, больной продолжает дома лечиться. Н.ТРОИЦКАЯ: Тем более, если, конечно, там много хронических каких-то заболеваний, мы же говорили об онкологической трансплантации. И.ВАСИЛЬЕВА: Конечно. Если это с другими заболеваниями, конечно, пациент, как правило, больше времени проводит в стационаре, потому что там нужны другие заболевания лечить. А ведь они тоже начинают по-другому протекать на фоне туберкулёза, и по-другому нужно подходить к лечению. Мы тогда собираем консилиум вместе со специалистами других профилей и меняем схему не только туберкулёза, но и схему лечения других заболеваний. Н.ТРОИЦКАЯ: У меня такой вопрос. Я за фтизиатров переживаю, сердце болит. Как они себя страхуют? Я понимаю, что вы в масках, вы же с пациентами постоянно работаете, с открытыми формами и в большом количестве, скопление туберкулёза. Как вы себя защищаете? И.ВАСИЛЬЕВА: Респираторы. При общении с больными — это обязательно респираторы. Надо сказать, что наибольший риск заболеть туберкулёзом первые два года для новичка, который пришёл в противотуберкулёзный стационар, будь то врач, или медицинская сестра, или санитарочка. Первые два года. А дальше уже иммунитет привыкает, укрепляет свои защитные силы, и уже риск немножечко снижается. Но это не значит, что не надо пренебрегать мерами защиты. Обязательно респиратор при общении с заразными больными. Если больной уже пролечился, мы по анализам видим, что он уже незаразный, здесь уже мы более свободны в общении с больными. Н.ТРОИЦКАЯ: А когда торжественно пациента выписывают? Говорят, конечно же, наблюдаемся. Но вы уже здоровый человек? Вот полгода, например, мы сейчас берём самый такой лёгкий случай, полгода терапии, всё замечательно. Врач говорит: ну всё, вы вылечились. Что дальше с пациентом происходит? И.ВАСИЛЬЕВА: Смотрите, пациент всё равно находится на диспансерном учёте, как правило, год, даже если за полгода он хорошо пролечился, у него хорошая динамика и он незаразный. Всё равно он остаётся на диспансерном учёте. Его переводят из одной группы активного туберкулёза в группу неактивного и ещё наблюдают. То есть, как наблюдают? Приглашают на контрольное обследование. И вот по истечению года, если всё хорошо, тогда уже снимают с учёта и говорят: всё, ты уже вылечился, с учёта тебя сняли. Н.ТРОИЦКАЯ: Он может выдохнуть либо рецидив… Вот вы сказали когда про рецидив… И.ВАСИЛЬЕВА: Первые два года всё равно риск рецидива сохраняется больший, чуть меньший риск рецидива в течение первых пяти лет. Но вообще может быть в любой момент, если опять же что-то случится с организмом. Это раз. Ещё зависит от того, какую форму он перенёс и какие остаточные изменения. После туберкулёза всегда остаются остаточные изменения, как правило, в лёгочной ткани, как правило, в лёгких, если мы говорим о туберкулёзе лёгких и насколько они масштабные. Если малые остаточные изменения, риск рецидива меньше, если большие остаточные изменения, риск рецидива больше, но ещё зависит от лекарственной устойчивости. Если чувствительный туберкулёз, риск рецидива меньше, если лекарственная устойчивость, всё равно риск рецидива выше. Н.ТРОИЦКАЯ: Я думаю, вторую часть программу уже скоро будем записывать либо в прямом эфире с Ириной Анатольевной обязательно сделаем ближе уже к 26 марту, это День борьбы с туберкулёзом. И.ВАСИЛЬЕВА: Да, уже скоро. Н.ТРОИЦКАЯ: Обязательно встретимся. Благодарю. Было очень интересно. Главный фтизиатр Минздрава Российской Федерации, президент Российского общества фтизиатров, директор Национального центра фтизиопульмонологии инфекционных заболеваний Ирина Васильева была у нас в гостях. Спасибо, Ирина Анатольевна. И.ВАСИЛЬЕВА: Спасибо. И будьте здоровы.