Главный внештатный специалист по гинекологии департамента здравоохранения города Москвы, заместитель главного врача ГКБ № 52, кандидат медицинских наук Вера Коренная В ПРОГРАММЕ «МЕДИЦИНСКИЙ ФОРУМ». 17.12.2023

После 42-х вероятность беременности в циклах ЭКО может снижаться до совершенно катастрофически низких уровней. Если мы говорим, каковы шансы пациентки в возрасте 45+ на эффективность ЭКО, то нужно понимать, что успешность не превышает 2-5%. Лёгкость, с которой сегодня возлагаются надежды на ЭКО, вводит в заблуждение женщин. Иметь иллюзию, что ЭКО — это стопроцентно, не надо. «Медицинский форум». 17.12.2023 Ведущая Наталья Троицкая Н.ТРОИЦКАЯ: Это «Медицинский форум». В студии Наталья Троицкая. Здравствуйте. Поговорим сегодня о женском здоровье. На связи с нашей студий главный внештатный специалист по гинекологии Департамента здравоохранения города Москвы, заместитель главного врача городской клинической больницы № 52, кандидат медицинских наук Вера Вячеславовна Коренная. Вера Вячеславовна, здравствуйте. Рада вас слышать. В.КОРЕННАЯ: Здравствуйте. Тоже рада вас слышать. И прекрасно, что в такой чудесный выходной день мы можем поговорить о женском здоровье, потому что это очень важно. Н.ТРОИЦКАЯ: Конечно, важно. Тем более, центр женского здоровья у нас открыт, первый центр, шикарный. Про него везде говорят, но хотелось бы сейчас поконкретнее узнать, что он из себя представляет, как вообще туда попасть, по каким патологиям вообще, чем там занимаются специалисты. В.КОРЕННАЯ: Центр женского здоровья, который уже открылся, он не последний центр женского здоровья, который будет открываться в Москве. Это пока первая ласточка, но мы ждём, что очень скоро появятся другие центры женского здоровья и такие центры будут абсолютно во всех округах и районах Москвы. Поэтому нет никакой уникальности этого центра сейчас. Не надо рваться туда попасть именно сейчас, понимая, что потом шанса такого не будет. Он будет абсолютно у каждой жительницы Москвы. Потому что центр женского здоровья — это своеобразная модернизированная и улучшенная по многим параметрам женская консультация. Ни для кого не секрет, что женская консультация доступна абсолютно любой жительнице Москвы. Поэтому, в общем и целом, конечно, тот пилот, который сейчас открылся, он прекрасен и внешне, и внутренне. Я надеюсь, что многим жительницам прилегающих районов получится туда попасть в ближайшее время и оценить, насколько всё там хорошо сделано и с позиции ремонта, и с позиции логистики, и с позиции оснащения. И, конечно же, мы работаем не только в направлении улучшения внешних каких-то параметров, которые приятны, хороши, которые должны соответствовать современным стандартам, но и над тем, чтобы и внутреннее наполнение этих центров женского здоровья тоже соответствовало современным задачам, современным потребностям наших москвичек, наших дорогих женщин. Н.ТРОИЦКАЯ: Это здорово на самом деле, потому что флагманский центр открывается, нефроцентр. Акушерско-гинекологическая служба у нас работает ого-го как. Кстати, за этот год можно какие-то итоги уже подвести года? И вообще, какие планы на будущее у нашей акушерско-гинекологической службы московской? В.КОРЕННАЯ: Здесь, наверное, я немножко буду заходить на территорию ещё и акушерскую, территорию своего коллеги Антона Сергеевича Оленева, который является главным внештатным специалистом по акушерству. Конечно, основные параметры, которые мы оцениваем, — это акушерская служба. Надо сказать, что на сегодняшний день в акушерской службе сделано очень многое: внедрены новые протоколы по ведению пациентов в рамках такой электронной системы, как ЕМИАС, это система, в которой ведётся вся медицинская документация. И, конечно же, очень много сделано с точки зрения образования, обучения как стационарного звена, так и, конечно, сделан огромный упор на обучение акушеров-гинекологов амбулаторного звена. То есть как раз в женских консультациях по направлению «акушерство». В той части, которая касается обеих специальностей — и акушерства, и гинекологической службы — сделан большой шаг в сторону так называемого обезбумаживания среды медицинской, когда мы отказываемся от бесконечных бумажных карт. Помните, как выглядели наши поликлиники раньше? Эти бесконечные стеллажи с желтоватыми корешками, разваливающиеся карточки, которые вечно куда-то терялись, их невозможно было найти, их искали, их кто-то уносил домой, потом пытались восстановить эти документы. В общем, от этого благополучно ушли и в детских поликлиниках, и в городских поликлиниках. Наверное, единственная амбулаторная часть службы, которая осталась с этими карточками, это были женские консультации. И вот на сегодняшний день принято решение о том, что мы идём по пути, аналогичному городским поликлиникам, все документы сканируются, все документы прикрепляются к историям болезни электронным. Поэтому на сегодняшний день мы совершенно спокойно можем сказать, что мы ушли от бумаги и все те документы, которые даже пациентка в будущем будет приносить вновь в женскую консультацию… Например, она сдала где-то анализы на гормоны, сделала где-то УЗИ, проконсультировалась у какого-то другого врача, специалиста, все эти документы женщина приносит в женскую консультацию, этот документ сканируется, крепится к карточке, электронной карточке теперь уже болезни и навсегда остаётся там, в системе. Поэтому не надо больше ничего с собой носить, не надо ничего терять, всё всегда будет в вашей электронной карте доступно для того, чтобы посмотреть и ознакомиться любому врачу абсолютно в любое время. Это такие организационные моменты. Наверное, может быть, они не самые главные. Ещё из тех вещей, которые мне кажутся очень важными и очень знаковыми — это то, что в женских консультациях появилась служба дежурного врача. Знаете ли вы о такой службе или рассказать подробнее? Н.ТРОИЦКАЯ: Давайте подробнее, потому что я не знаю. Дежурный врач, я знаю, в обычной поликлинике, в детской, взрослой — да. А в гинекологической, вообще в первый раз слышу. Что это? В.КОРЕННАЯ: Соответственно, вопрос: если вы знаете про такого дежурного врача в городской поликлинике, чем он занимается там? Он принимает всех пациентов, которым вдруг экстренно, неожиданно понадобилась медицинская помощь. Мы знаем, что если нам нужно спросить нашего участкового врача о чём-то планово, мы совершенно спокойно записываемся к этому доктору, идём к нему, решаем все вопросы. Мы знаем, что он нас вёл от 18 до 100 лет, все-все наши семейные секреты знает, все наши какие-то нюансы. То есть это тот человек, с которым на сегодняшний день понятно, как выстраивается диалог, если речь идёт о так называемом соматическом здоровье. А вот гинекологическое и акушерско-гинекологическое здоровье, которое тоже на самом деле требует иногда плановых консультаций, плановых осмотров, иногда может потребовать и экстренной консультации. Раньше в чём была проблема? В том, что когда вдруг у женщины появлялись какие-то экстренные симптомы, она открывала mos.ru или приходила на инфомат в женскую консультацию, пытаясь записаться и попасть к врачу, и видела, что не всегда доступна запись. Потому что не всегда к своему собственному доктору можно было записаться. Теперь, если возникает такая экстренная ситуация, то не надо искать окошечко свободное у своего лечащего врача. Можно прийти, обратиться в женскую консультацию к так называемому дежурному доктору, который работает именно на приём пациентов с экстренными ситуациями: кровотечение, боли, какое-то повышение температур, то есть что-то, что понятно, что связано с гинекологией, что требует незамедлительного осмотра, незамедлительного проведения ультразвукового исследования. Эти доктора не будут принимать тех пациентов, которые, скажем так, не нуждаются в экстренной помощи. То есть, если такая пациентка обращается к нему, её перенаправляют к её основному, ведущему лечащему врачу. И поверьте, не потому что есть такое желание не принять этого пациента, а потому что это неправильно. Всё-таки у каждой женщины должен быть её основной лечащий врач, который её знает, и поэтому плановые вещи всё равно остаются в сфере ответственности, в зоне ответственности основного лечащего врача. А вот дежурный доктор, пожалуйста, экстренные симптомы, обращайтесь к нему, он работает на приём. Причём, что ещё новое появилось в наших женских консультациях? То, что теперь они работают и в выходные дни тоже. Поэтому для тех женщин, у которых, например, появились экстренные симптомы в субботу и воскресенье, не надо вызывать скорую помощь, не надо ждать понедельника и терпеть, можно, пожалуйста, в субботу, воскресенье обратиться к лечащему дежурному доктору. Если мы говорим о плановом приёме, плановый приём тоже открыт по субботам и воскресеньям, что, например, будет очень удобно для тех женщин, которые работают, которые не могут прийти в рабочие дни. Абсолютно все ныне работающие женские консультации работают в таком режиме. Посмотрите, пожалуйста, на сайте mos.ru, какая из женских консультаций по вашему району является так называемой головной, то есть главной. Вот там все эти вещи будут представлены. Если женская консультация ну совсем уж маленькая, несколько участков, тогда, конечно, не всегда целесообразно делать там приём выходного дня. Просто посмотрите, какая из ближайших женских консультаций, относящихся к вашему району, для вас является принимающей в выходные дни, вы можете пойти туда. Это, я считаю, большой такой шаг в повышении доступности медицинской помощи по профилю акушерства и гинекологии. Н.ТРОИЦКАЯ: Конечно. И очень важный шаг. Потому что, Вера Вячеславовна, если вдруг какие-то экстренные такие моменты у женщины случаются, что было раньше? Скорая помощь и вперёд. Тут на консультацию, и уже врач будет принимать решение, всё-таки скорая помощь и вперёд или можно оказать здесь помощь и уже назначить какое-то лечение прямо сейчас. Это вообще очень момент. В.КОРЕННАЯ: Конечно. Н.ТРОИЦКАЯ: Мы сейчас как раз переходим к болячкам гинекологическим у женщин. Об этом и надо говорить и часто говорить, и о профилактике тоже в том числе. У нас их очень много. Поэтому тут часа на четыре эфира, готовьтесь. Наиболее частые заболевания у женщин какие гинекологические? В.КОРЕННАЯ: Знаете, это хороший вопрос, но он такой, наверное, для меня слишком общий. Потому что, если мы говорим о том, с какими проблемами чаще всего пациентки попадают в стационар, — это один спектр заболеваний. Если то, с какими проблемами чаще всего женщины обращаются на приём к врачу женской консультации, — совершенно другой спектр проблем. Наверное, амбулаторно чаще всего мы видим на приёмах пациенток, которых беспокоит нарушение менструального цикла, и пациенток, которых беспокоят какие-то проявления бактериального неблагополучия в гинекологической сфере: неприятный запах, неприятные выделения, слишком много, слишком мало выделений, какие-то такие нюансы. Если мы говорим про стационарную помощь, то здесь мы чаще всего видим тех пациентов, у которых появились полипы в полости матки или в шейке матки, у которых появились так называемые миомы матки — это доброкачественные опухоли в самой матке. Или ещё одно доброкачественное заболевание — это эндометриоз, он может быть как в теле матки, так он может быть и в окружающих органах, яичниках, маточных трубах. Иногда эндометриоз перебрасывается, перекидывается на рядом расположенные органы, такие как толстая кишка или мочевой пузырь. Ещё одно достаточно частое, распространённое заболевание, с которым сталкиваются врачи в стационарах, это опухолевидные образования яичников, в простонародье называемые кисты яичников. Чаще все эти заболевания, которые я перечислила, это в большей степени пациентки либо репродуктивного возраста, либо самое-самое начало позднего репродуктивного возраста, то есть это где-то ближе к 45-48 годам. А вот если мы говорим о возрастах чуть-чуть постарше, то там лидирующие позиции также продолжают занимать такие заболевания, как миома матки, как аденомиоз, другим языком, эндометриоз матки. Но возникает ещё одна такая частая проблема — это опущение тазовых органов или пролапс, который может быть изолированным либо он может сопровождаться недержанием мочи, чаще всего при каких-то физических нагрузках. Тема и заболевание, о котором практически не принято говорить, оно немножечко считается табуированным, как бы стыдно признаться в том, что у тебя есть такая проблема, крайне сложно, и между собой женщины не делятся такой проблемой. Единственная ситуация, в которой мы можем выявить это заболевание, это только при осмотре врача акушера-гинеколога. Вот это, наверное, самые основные проблемы, с которыми нам на сегодняшний день приходится иметь дело, когда мы говорим об обычной гинекологии, не связанной с онкологией. Не онкогинекология, а доброкачественная наша, стандартная специальность. Н.ТРОИЦКАЯ: Вот поэтому и нужно почаще приходить к гинекологу. У нас, я понимаю, что сейчас ситуация в корне поменялась, то есть женщины за собой следят. Но, опять же, к сожалению, не все. Вот давайте просветим, кто давно не был, с чем может столкнуться… Сталкивается гинеколог, конечно, на приёме. Женщина лет пятнадцать после родов, а чего, всё было хорошо, пока всё не отвалилось. Извините, но это факт. У нас так всегда получается. Ну как бы все заняты, особенно женщины, столько дел, столько дел, работа, семья, не до этого. По поводу как раз опущения органов, это отдельная, конечно, вы сказали, что табуированная. Правда, стесняются, боятся. Я даже знаю женщин, у которых матка очень сильно опустилась, и они не обращаются, они боятся, думают, «а у меня у бабушки так было, ничего, ходила». С какого возраста, как часто, на что обращать внимание? Я уже не знаю, как ещё тут настоять. В.КОРЕННАЯ: Наталья, на самом деле я с вами соглашусь, что в отношении каждого заболевания, которые я сейчас озвучила, мы можем с вами проводить отдельный эфир. Рассказывать то, какие симптомы, когда чаще всего проявляются, что этому способствует, как избежать. И самое важное — проговорить то, что помогает, а что не помогает. Потому что сегодня, в эру повсеместного интернета и повсеместного инфоцыганства, когда абсолютно любой человек считает своим правом и возможностью кому-то давать советы, иногда нехорошие… Н.ТРОИЦКАЯ: Нехорошие советы, скажем так, плохие советы. В.КОРЕННАЯ: Плохо представляя себе предмет своего консультирования. Конечно, это проблема, с которой мы сталкиваемся, когда к нам на приём приходят пациенты, которые говорят: что вы, я наблюдалась, я лечилась, я консультировалась онлайн там-то, там-то, там-то. Консультировалась, правда, уже лет пять и пропустила тот момент, когда нужно было своевременно прийти к доктору, который бы взял все необходимые анализы, провёл бы все необходимые исследования — и всё было бы прекрасно и замечательно. Так вот, что нужно делать для того чтобы не пропустить ничего важного, если мы говорим о тех пациентках, которые, в принципе, нигде никак не лечатся, не наблюдаются? И как часто нужно приходить, если какая-то проблема есть, но почему-то пациентка решила, что нетрадиционные методы будут более эффективные или онлайн-консультирование полностью может заменить обычный очный осмотр врача акушера-гинеколога. Стандартно. Мы можем давать советы сколько угодно, в этом возрасте так-то, в другом возрасте так-то. Есть некий общепринятый стандарт: раз в год необходимо посетить врача акушера-гинеколога. Вот это прямо такая истина, которую нужно запомнить. Я всегда, когда с пациентками разговариваю, и пациентка говорит, вот я не была у гинеколога пять лет, десять лет, я спрашиваю: скажите, пожалуйста, а когда вы последний раз были у стоматолога? И пациентки говорят: ну как, у стоматолога нужно быть раз в год, к стоматологу я хожу раз в год. Ничем гинекологическое женское здоровье наше не хуже стоматологического. Поэтому эта зона особой ответственности, зона особого контроля для женщин должна быть. Потому что сфера акушерско-гинекологическая — это не только просто про личное здоровье. Это ещё и про здоровье и благополучие семьи. Потому что, если сегодня всё хорошо, ничего не беспокоит — это очень прекрасно. Но важно понимать, что от того, что и завтра будет всё в порядке и всё будет хорошо, будет зависеть в целом то, как быстро наступит желанная беременность, наступит ли она желанная или она наступит незапланированная, это будет тоже проблемой; не будет ли проблем по ходу течения этой беременности; в каком статусе, в каком состоянии женщина войдёт в роды и будет ли всё благополучно в родах. Я уже не говорю про онкопрофилактику, онконастороженность, которая тоже требует того, чтобы раз в год женщину посмотрел врач акушер-гинеколог. Есть такие состояния, когда врач акушер-гинеколог может попросить пациентку приходить на осмотр чаще. Для акушерских пациенток всё понятно, там есть стандартные сроки, в которые женщина должна быть осмотрена врачом акушером-гинекологом, их количество тоже регламентировано. И, наверное, это в меньшей степени вызывает какие-то вопросы. А вот всё остальное время жизни женщины, до беременности и после беременности, как-то немножко не так оно строго регламентировано. Например, послеродовой период. В какие сроки женщина должна быть проконсультирована врачом акушером-гинекологом? Оптимально, чтобы эта консультация произошла в сроки до 42-го дня после родов. Потому что все основные какие-то проблемы, связанные с неблагополучным течением в послеродовой период, мы как раз видим примерно в этом периоде. В этом периоде мы видим все воспалительные проблемы, все проблемы, связанные с таким острым моментом плохого заживления швов. В этом периоде самое главное, что назначенная терапия будет максимально эффективна, максимально будет профилактировать отдалённые проблемы и осложнения. В этом периоде послеродовом, наверное, реже всего можно будет говорить о том, что мы поставили какой-то диагноз о несостоятельности межтазового дна или об опущении, которое формируется часто именно после родов. Такой осмотр у пациентки должен быть примерно через полгода, через год после родов. Помимо всего прочего, примерно через три-шесть месяцев, если мы женщину смотрим, мы можем констатировать факт наличия или отсутствия у неё на шейке матки такого заболевания, которое чаще всего в простонародье называется эрозия шейки матки. Это неправильное название, но я его употребляю в эфире, чтобы каждый услышал что-то знакомое для себя, и после этого я скажу, как правильно эрозия называется. Н.ТРОИЦКАЯ: Как правильно? Потому что я тоже не знаю, как правильно. Потому что эрозия, все знают, что такое эрозия, а всё остальное — нет. В.КОРЕННАЯ: Абсолютно. Эрозия, наверное, самое распространённое, самое известное всем в гинекологии заболевание. Эрозия — это крайне редко встречающаяся на самом деле патология, она связана с истинным изъязвлением, то есть нарушением целостности слизистой на шейке матки. Чаще всего возникает на фоне каких-то инфекционных или травматических причин. Тот диагноз «эрозия», который очень часто… Наши мамы говорят: когда я была молодая, ещё до родов мне поставили диагноз «эрозия». На самом деле эрозией не является, а является вариантом нормального строения шейки матки, когда клетки, которые должны располагаться только внутри цервикального канала, то есть внутри шейки матки, они немножечко как бы выступают за край цервикального канала, и мы видим эту границу, и это может выглядеть как эрозия. Но истиной эрозией это не является. Это эктопия. Не требует никакого лечения, если не вызывает симптомов, если, скажем так, у врача акушера-гинеколога, с точки зрения структурного строения клеток или инфекционного компонента, она никак не беспокоит. После родов когда ставят диагноз «эрозия», на самом деле этот диагноз называется «эрозированный эктропион». Умные слова, которые, как всегда, я люблю переводить с медицинского на русский, давайте переведём: это выворот слизистой цервикального канала наружу. Тоже не всегда требует какой-то коррекции со стороны врачей. Иногда, если этот эктропион небольшой, если он не вызывает никаких значимых симптомов, и мы понимаем, что через три месяца мы его видим на шейке матки, но динамика положительная и через шесть-восемь месяцев, вероятнее всего, проблема решится сама собой, ничего делать не нужно. Если же, конечно, на фоне того же самого эрозированного эктропиона или просто эктропиона шейки матки появляются выделения, кровянистые или обильные слизистые, если начинает меняться структура клеток, особенно если присутствует вирус папилломы человека в мазках, то тогда эта «эрозия» подлежит лечению, но это решение принимает именно врач акушер-гинеколог и только на осмотре. Дистанционно такие диагнозы не консультируются, как, впрочем, и большинство других. Н.ТРОИЦКАЯ: Поэтому бежать и бежать, если тем более вы давно не были, ну спокойно хотя бы записаться. Не доводить себя, когда уже очень много неприятных моментов, советоваться с подругой и всё остальное — это не наш вариант. Всё. Идём и сдаем. Кстати, на приёме раз в год какие-то мазки, что нужно обязательно сдать каждой женщине, кроме осмотра? В.КОРЕННАЯ: Помимо осмотра. Осмотр, я это называю сильной стороной нашей медицины, нашего здравоохранения, потому что нигде так не развито клиническое мышление и навыки, вот эти базовые медицинские навыки, которые нам прививают ещё в институте, когда мы умеем пациентов правильно аускультировать, слушать, правильно проводить перкуссию, правильно их осматривать и очень многие вещи видеть руками. Конечно, осмотр — это обязательная часть, без этого никуда. Но на сегодняшний день говорить о том, что эти навыки, это наша сильная сторона — это единственное, что должно определять качество оказанной медицинской помощи, конечно, нельзя. Конечно же, в тот момент, когда в нашей практике появился ультразвук, это гигантский прорыв, который был сделан. Я думаю, что среди наших слушательниц обязательно найдутся те, кто ещё помнит, как когда они были беременны, много-много-много лет назад не было ультразвука. И современные пациентки скажут: как, не было ультразвука? То есть во время беременности не делался ультразвук? Представьте себе, не делалось ультразвука, ни один, ни два, ни три раза, ни сколько раз. Потому что такой аппаратуры в принципе в природе не существовало. Поэтому то, как мы сейчас знакомимся с нашим будущим малышом ещё на том этапе, когда он несколько миллиметров в длину — это большое-большое чудо, к которому мы привыкли, которое нас не потрясает, но когда-то оно было для нас, для наших, скажем так, мам, бабушек недоступно. И ультразвук совершил огромный прорыв и в акушерстве, когда мы вовремя можем увидеть, что с беременностью что-то неблагополучно, и, конечно, в гинекологии. Ультразвук — это такое исследование, которое при наличии симптомов врач акушер-гинеколог вам порекомендует сделать по факту вашего обращения, и такое исследование, которое опять-таки оптимально, чтобы один раз в год было проведено. Нет возможности один раз в год, нет при этом никаких беспокоящих симптомов, нет никаких факторов риска развития определённых опухолевых заболеваний, тогда хотя бы один раз в два года оно должно быть обязательно проведено, и об этом не нужно забывать. Помимо осмотра и ультразвука, следующее исследование, которое также важно, — это цитологическое исследование мазков с шейки матки. Цитологические мазки — это когда очень мягкой щёточкой, которая не царапает, не причиняет боль, не причиняет дискомфорта, этой мягкой щёточкой с поверхности шейки матки берутся на исследование клетки. И под микроскопом эти клетки потом специальным образом после окрашивания осматриваются, изучаются, и ставится диагноз: с клетками всё хорошо, значит, у пациентки нет никаких проблем. Или ставится диагноз: с клетками всё очень-очень плохо, тогда такая пациентка направляется на консультацию к онкологу. Или в этих клетках есть какие-то промежуточные изменения, которые требуют лечения, требуют контроля или требуют биопсии. И смысл взятия цитологического мазка именно в этом и заключается, что никогда от абсолютного здоровья к абсолютной катастрофе, к онкологическому заболеванию клетки, например, с шейки матки не переходят. Они всегда оказываются в конечной точке, проходя все промежуточные этапы. Если женщина регулярно сдаёт цитологию, тогда мы вовремя можем поймать эти изменения, вовремя можем провести то лечение, которое позволит быть эффективным, то есть избавить женщину от этого заболевания, и при этом оно не будет радикальным. Н.ТРОИЦКАЯ: У нас в гостях великолепная Вера Вячеславовна Коренная, главный внештатный специалист по гинекологии Департамента здравоохранения города Москвы, которую просто до невозможности приятно слушать. Честно, Вера Вячеславовна, приезжайте уже в студию, мы здесь до вечера с нашими волшебными и пациентками, и будущими пациентками, с женщинами здесь зависнем, потому что очень интересно с вами общаться и узнавать много всего нового, кстати, и полезного. Мы уже про центр женского здоровья сказали, что открылся, и много их будет открываться. И вообще, что дежурный врач, вот теперь я для всех женщин говорю, уже есть в гинекологической поликлинике. Да, можно так сказать, прийти, если вдруг какие-то симптомы нехорошие. В.КОРЕННАЯ: Да. Н.ТРОИЦКАЯ: Кстати, какие экстренные симптомы? У нас, опять же, самолечением, слава богу, сейчас это отходит, уже не занимаются. Вот какие симптомы говорят о том, что надо скорее сходить к врачу дежурному? В.КОРЕННАЯ: Давайте перечислим их достаточно коротко, тезисно, для того чтобы их все очень хорошо запомнили. Симптом номер один — это выделения с неприятным запахом, нехарактерные по своему цвету и структуре, которые беспокоят. Если эти выделения есть, тогда первым этапом будет взят мазок, и после этого вы будете приглашены уже на осмотр для того, чтобы понять, что происходит, что и как. Симптом, требующий обращения, безусловно, да, плановый или, скажем так, достаточно быстро нужно к гинекологу сходить. В каких ситуациях бегом надо бежать к врачу? Когда эти выделения сопровождаются болью в низу живота или, если боль в низу живота даже без выделений всё-таки присутствует, и у вас нет никаких симптомов, которые скорее бы указывали, что это боль не гинекологического свойства. То есть, если у вас есть нарушения стула, нарушения мочеиспускания, то это или вопрос к хирургу, или вопрос к урологу, или вопрос к терапевту. А когда этих проявлений никаких нет, но низ живота почему-то тянет и болит, и боль эта может иррадировать в прямую кишку, может иррадировать, то есть отдавать, в область мочевого пузыря и иногда отдавать в бедро, чаще всего внутреннюю поверхность бедра, но не обязательно, то это та причина, по которой нужно обратиться к дежурному врачу акушеру-гинекологу. Помимо выделений, помимо боли, также должны вас заставить обратиться к врачу, если выделения и боль сопровождаются температурой. Повышение температуры может свидетельствовать о том, что воспалительный процесс развивается по неблагоприятному сценарию, и чем быстрее будет назначена соответствующая терапия, чаще всего антибактериальная, тем меньше риск того, что последствия этого воспаления будут носить крайне удручающий характер для вашего будущего женского здоровья. С чем ещё необходимо обратиться к врачу акушеру-гинекологу? Конечно же, надо сказать, что это основная причина обращений по профилю «гинекология», это нарушение менструального цикла или кровянистые выделения из половых путей, которые могут трактоваться как кровотечение. Я сейчас здесь постараюсь в большей степени конкретизировать, что подразумеваем мы под кровотечением. Если у женщины сохранена менструация, то мы должны точно все понимать, что нормальная менструация — это когда само по себе кровотечение продолжается ни больше, чем восемь дней, и интервал между кровотечениями составляет от 21 до 35 дней. Если у вас только что прошла менструация, и по прошествии какого-то небольшого времени вновь появляются кровянистые выделения и они вас беспокоят, это повод обратиться к врачу в женскую консультацию. Если ваша менструация началась, продолжается восемь дней и не собирается заканчиваться, то тогда это тоже повод обратиться к врачу акушеру-гинекологу в женскую консультацию. Здесь есть одна поправка, одно исключение, когда, в принципе, даже сама пациентка может понять, что с её менструальным циклом всё благополучно и, наверное, нет большой необходимости идти к акушеру-гинекологу прямо сейчас, это так называемые овуляторные кровотечения. Они могут возникнуть абсолютно у любой женщины в любом возрасте, вплоть до менопаузы, когда ровно в середине цикла после нормально прошедшей менструации вдруг появляются снова кровянистые выделения, и это чётко совпадает с периодом овуляции. Вот если это совпало чётко с периодом овуляции, это не требует какой-то экстренной консультации. Это один из вариантов нормы, это допустимая ситуация, особенно если такие овуляторные кровотечения не продолжаются больше чем три месяца. Конечно, если больше чем три месяца женщина в середине цикла кровит, наверное, что-то здесь не в порядке, что-то не так, и нужно идти к врачу акушеру-гинекологу. Особый акцент я хотела бы сделать на наших пациентках, которые оказались уже в возрасте постменопаузы, то есть когда месячные уже закончились. Когда мы говорим о том, что постменопауза наступила? Мы говорим об этом тогда, когда после последней нормальной менструации прошло более двенадцати месяцев. Вот констатировать факт наступления постменопаузы можно только в этом случае. В принципе, цикл никогда у женщин не заканчивается по мановению волшебной палочки или по выключению тумблера. Цикл постепенно, постепенно угасает. Поэтому, если вам около 50 лет и ваш цикл постепенно, постепенно стал угасать, прошла менструация и больше ничего не приходит, факт постменопаузы мы можем констатировать через двенадцать месяцев. Вот если после этих двенадцати месяцев на фоне общего благополучия здоровья у вас вдруг снова появляются кровянистые выделения, обязательно обратитесь к врачу. В этом случае вам нужен осмотр, в этом случае вам обязательно нужно ультразвуковое исследование. Это та вещь, о которой нужно обязательно помнить всем и всегда. И я хотела бы, чтобы нас услышали сейчас не только те женщины, которые находятся в постменопаузе, но ещё, наверное, их более молодые дочери и внучки. Обратите внимание ваших мам, если они сегодня не у радиоприёмника, если не слушают наш эфир, не сидят, слушая онлайн-эфир в интернете, обратите их внимание: кровянистые выделения в постменопаузе — это абсолютная не норма, бегом к врачу. Наверное, из основных поводов к обращению к врачу акушеру-гинекологу, дежурному врачу вот эти можно было бы назвать. Н.ТРОИЦКАЯ: Я хотела по поводу нарушения менструального цикла всё-таки поговорить, остановиться на этом. Почему это так часто у молодых женщин, у молодых девчонок, которые не рожали? Конечно, сейчас хорошо уже передвигаются к 30 годам у нас первые роды в основном в Москве, хотя и позже, и в 35, и в 40 первый раз мамой становятся, в 42 и дальше, и тому подобное. Всё, что угодно, у нас всё прекрасно, замечательно. Уже, правда, хронические заболевания какие-то появляются, не всегда, конечно, но тем не менее. Почему нарушение менструального цикла, сейчас это стало, я не хотела бы говорить, что это норма, но это у очень многих девчонок. С чем это связано? В.КОРЕННАЯ: Наталья, я на самом деле очень бы хотела после того, как я расскажу про нарушения менструального цикла, обязательно вернуться к планированию беременности, к обсуждению вопроса планирования беременности в возрасте 40+. Там есть очень много важных нюансов, которые мне хотелось бы озвучить, чтобы их услышали, правильно, корректно услышали. Это сегодня не то, что проблема, эта решаемая проблема, но то, что иллюзорно воспринимается как норма. Поэтому к этому вернёмся, а сейчас давайте всё-таки про нарушение менструального цикла. Я не могу сказать, что это стало встречаться чаще. Это проблема, которая была всегда, которая есть и сейчас. Проблема, которая на самом деле может быть необязательно у тех наших пациенток, которых мы видим уже в женских консультациях. Становление менструального цикла — это тот процесс, который стартует в возрасте 11-14 лет, у кого-то в 15-16 первая менструация приходит. Наверное, многие, вспомнив себя сейчас, скажут о том, что после того как первая менструация пришла, не то, чтобы сразу всё потом заработало как по часам. То есть был какой-то период установления этого менструального цикла. И вот в этой части наших пациенток, которым от, условно говоря, 10 до 18, занимаются детские гинекологи. Есть такая субспециальность, подспециальность «детский врач акушер-гинеколог». Такие врачи есть в детских поликлиниках. Дорогие мамы, обратите внимание, если у вашей девочки наступила менструация в очень раннем возрасте, то есть в возрасте 10-11 лет пришла менструация или вашей девочке 15, 16 лет, а менструальный цикл не начинается, пожалуйста, отведите её к врачу акушеру-гинекологу, потому что, возможно, там есть какие-то эндокринные нарушения, поправив которые сейчас, мы не будем иметь проблем потом, в более взрослом возрасте. Процесс установления менструации обычно продолжается в пределах года, максимум двух. Если менструальный цикл не установился в этом промежутке времени, то есть пришли месячные в 13-14 лет, и до 16-ти цикл так и не стал регулярным, опять-таки отведите свою девочку к детскому акушеру-гинекологу. Проблемы, решённые там, аукнутся нам благополучием здесь, в возрасте 18+. Если там проблема была не решена, то нарушения менструального цикла сохраняются и основной причиной этого бывает несогласованность, незрелость тех структур в организме, которые контролируют работу яичников. Это так называемая гипоталамо-гипофизарная яичниковая ось. Видите, я сегодня много всяких разных умных слов говорю. Н.ТРОИЦКАЯ: Ещё бы запомнить это всё на самом деле. В.КОРЕННАЯ: Перевожу с медицинского на русский. Работу яичников регулирует центральная нервная система. В головном мозге есть структура гипофиз-гипоталамус, которые выделяют соответствующие гормоны, которые командуют яичниками. Если вот этот командный пункт, по какой-то причине его работа не согласуется с исполнителями, то есть с яичниками, то вот здесь нарушается, собственно, менструальный цикл. Чаще всего это то, что мы видим в подростковом возрасте. Означает ли это, что если в подростковом возрасте с циклом всё было хорошо, то и потом с ним будет тоже всё хорошо? К сожалению, нет. К сожалению, даже если в возрасте, условно, 13-18 всё было о’кей, то в более зрелом возрасте цикл тоже может нарушиться. Какие проблемы эндокринные мы чаще всего видим, как основную причину этих нарушений? Это широко известные, наверное, так же хорошо известные, как эрозия шейки матки, — синдром поликистозных яичников или мультифолликулярные яичники. Сокращённо, если свои документы медицинские посмотрите, там будет написано СПКЯ или СПЯ, вот такие сокращения. Это ситуации, когда в целом с гинекологическим здоровьем всё благополучно, но по определённым эндокринным причинам яйцеклетка не может выйти из яичников в момент, когда она должна совулировать. То есть она растёт, растёт, растёт в яичнике в начале цикла, потом должна произойти овуляция и должна начаться вторая фаза цикла, после которой наступает менструация, и цикл повторяется вновь. Так вот при синдроме поликистозных яичников процесс овуляции нарушается. То есть яйцеклетка начинает расти, но не выходит из яичника, и так повторяется из цикла в цикл. И это замыкает патологический гормональный круг вот этих гормональных изменений, и без помощи врача акушера-гинеколога, без помощи специальных лекарственных препаратов разорвать этот патологический круг бывает достаточно сложно. Сам по себе синдром поликистозных яичников не всегда, но часто сопровождается нарушением жирового обмена. То есть такие пациентки часто имеют избыточную массу тела. И надо сказать, что избыточная масса тела сама по себе может быть причиной нарушения менструального цикла. Даже в отсутствие синдрома поликистозных яичников избыточная жировая ткань продуцирует гормоны, которые нарушают работу яичников. Поэтому иногда таким пациенткам бывает достаточно похудеть, и цикл приходит в норму. Это если мы говорим о возрасте совсем, скажем, юном, в возрасте до 35. В возрасте среднем, условно, от 25 до 45 чаще всего причиной нарушения менструального цикла являются функциональные кисты яичников. Именно кисты, а не опухолевидные образования. Функциональная киста, я думаю, даже из названия понятно, что она возникает в процессе функционирования. И так же как она в процессе функционирования возникает, так же она сама собой рассасывается. Но в тот момент, когда она есть, она становится причиной гормонального сбоя и этот гормональный сбой приводит к тому, что цикл нарушается. В старшей возрастной группе, когда мы уходим в возраст пременопаузы, это около 45+, там цикл может нарушаться уже по таким, условно, естественным причинам, когда организм выходит на эту финишную прямую, финишную прямую по завершению своей репродуктивной функции. Цикл может сначала начать сокращаться, например, был 28 дней, стал 26, или был 28, стал 35-45. Всегда ли такие нарушения в пременопаузе требуют коррекции? Иногда да, иногда нет. Решение принимает врач акушер-гинеколог на приёме в зависимости от того, какие сопутствующие заболевания он видит, какие причины этого нарушения цикла он видит, какие симптомы и проявления пременопаузальных нарушений каких-то он тоже находит и, конечно, в зависимости от возраста. То есть иногда женщина обращается на приём к врачу акушеру-гинекологу с тем, что «у меня как-то цикл нарушился», а ты спрашиваешь, задаёшь дополнительные вопросы и понимаешь, что, ага, и ночная потливость есть, и приливы есть, и то-то, то-то, то-то есть. И, конечно, в этой ситуации речь уже заходит о том, что пациентке необходимо назначить менопаузальную терапию, корректирующую не только её цикл, но в целом её самочувствие и повышающую её качество жизни. Н.ТРОИЦКАЯ: Вот так. Я думаю, сейчас мы как раз переходим к 40+ и планированию беременности. В.КОРЕННАЯ: Да. Это очень, такая, знаете, острая тема. Про неё очень часто сейчас приходится разговаривать с пациентками, потому что крайне редко сейчас мы видим тех девушек, молодых женщин, которые приходят в возрасте 21, 24, 25 и даже 28 и говорят о том, что «я планирую беременность, я хочу пройти обследование». Хотя именно этот возраст является самым благоприятным для благополучного, успешного и быстрого зачатия, для благополучного и достаточно лёгкого протекания беременности. И конечно, не надо забывать о том, что после родов наступает ещё один важный период в жизни женщины, когда она остаётся иногда один на один, иногда не один на один, тем не менее с маленьким ребёнком, который требует много-много физических усилий, требует длительных каких-то ночных бессонниц, и для этого тоже нужен запас физического здоровья. Мы сколько угодно можем про это говорить, факт остаётся фактом, что сегодняшний социальный контекст таков, что установка идёт в первую очередь на то, что нужно закончить высшее учебное учреждение, нужно выйти замуж, нужно сделать карьеру, нужно пожить для себя и только после этого перейти к планированию беременности. А то, что мне будет в этот момент уже около 40, не так важно, потому что ну что ж, если вдруг не получится самим, у нас есть ЭКО, которое решит наши проблемы всегда и везде. И вот это очень большое социальное заблуждение, которое мы наблюдаем, потому что оно не совсем соответствует действительности. В какой части оно не соответствует действительности? Конечно, это очень важно — образование. Это бесконечно важно — успеть посмотреть мир, сделать карьеру, обеспечить финансовое благополучие и стабильность для себя, для своей семьи, в том числе для детей, потому что мы понимаем, что финансовая стабильность — это и правильное, хорошее питание для ребёнка, что обеспечивает его физическое развитие. Стабильность финансовая — это и хорошее обучение, образование. Это всё тоже очень важно. Но нюанс заключается в том, что наши биологические часы не совсем думают так же, как мы с вами. Наши биологические часы, у них механизм выстроен совершенно по-другому. До 35 лет используются и расходуются в рамках естественных наших менструальных циклов и овуляций самые лучшие, самые качественные яйцеклетки и запас этих яйцеклеток максимален. Именно поэтому мы говорим о том, что так важно такое понятие, как «овариальный резерв». Овариальный резерв — это именно запас яйцеклеток. Так вот в возрасте до 35 самые качественные, с точки зрения генетики, самое большое количество, самые хорошие результаты. После 35-ти овариальный резерв начинает драматически снижаться. То есть на самом деле овариальный резерв снижается в целом в течение всей нашей жизни, но вот именно после тридцати пяти динамика снижения овариального резерва становится немножечко, я бы даже сказала, обвальной. То есть очень-очень резко начинает снижаться и качество, и количество ооцитов яйцеклеток. После 37-ти это драматичное снижение, оно приобретает ещё более крутую динамику, а после 42-х мы говорим о том, что вероятность не то, чтобы спонтанной, а даже беременности в циклах ЭКО может снижаться до совершенно катастрофически низких уровней. Например, если мы говорим о том, каковы шансы пациентки в возрасте 45+ на эффективность ЭКО, то нужно понимать (сейчас я скажу совершенно ужасную, наверное, для многих цифру), что вероятность и успешность ЭКО, по некоторым данным, не превышает 2-5%. Наталья, 2-5%. Н.ТРОИЦКАЯ: Это вообще, конечно. Поэтому и слышишь про эти попытки бесконечные. В.КОРЕННАЯ: Конечно. Конечно. И та лёгкость, с которой сегодня возлагаются надежды на ЭКО, она немножечко вводящая в заблуждение женщин, потому что они правда искренне верят в то, что «какая проблема, я до 40 поживу для себя, а в 40 я сделаю ЭКО, и у меня всё точно будет. Но ЭКО — это не стопроцентная гарантия. ЭКО — это фантастическая технология, которая позволяет решить проблемы материнства и даже проблемы родительства, не материнства, а именно родительства для тех пар, у которых раньше даже шансов не было никаких. Сегодня мы, конечно, превозмогли проблему бесплодия во многом при помощи этой технологии, и она замечательная. Она очень сложно воспринимается с психологической точки зрения, с религиозной точки зрения, да, я это тоже понимаю, но как возможность, как шанс для тех пар, для которых эти двери в счастливое материнство, в принципе, были закрыты, — это безусловная фантастика. Но иметь иллюзию, что ЭКО — это стопроцентно, не надо. ЭКО — это так же, как и беременность в спонтанных циклах, не всегда стопроцентная гарантия. Это надо на старте понимать. И очень важно, чтобы женщины про это знали, потому что предупреждён, значит, вооружён. То есть, когда ты знаешь, что оптимально было бы запланировать беременность в возрасте до 35, ты это и делаешь. А когда ты имеешь иллюзию о том, что я и в 45 спокойно стану мамой, конечно, ты неправильно выстраиваешь свою жизненную вот эту прямую и принимаешь не всегда взвешенные решения о том, когда, на каком этапе уже пора задуматься о том, что, а теперь, пожалуй, уже можно стать мамой наконец-то. Я хочу подчеркнуть, что я не просто так упомянула термин «родительство». Я не хотела бы говорить о счастливом материнстве, потому что женщина не одна принимает участие в этом процессе. Сегодня мы видим, что не меньше, чем половина всех пар, которые обращаются с проблемами сложности наступления беременности, не хотелось бы использовать термин «бесплодие», именно сложности с наступлением беременности, как минимум 45-50% это ситуации, когда не всё благополучно и с мужским фактором. Н.ТРОИЦКАЯ: Про это забывают. Как чего, сразу на женщин начинают посматривать. А ведь тут пятьдесят на пятьдесят на самом деле. В.КОРЕННАЯ: Слушайте, это же прекрасно, когда так много надежд возлагается именно на женщин. Н.ТРОИЦКАЯ: Конечно. В.КОРЕННАЯ: Да, это очень здорово. Но действительно ситуация такова, что ответственность здесь за успех или неуспех, она так же, как и потом за воспитание детей, должна ложиться в равной мере и на женщину, и на мужчину. Знаете, что очень часто приходится слышать, когда проводишь консультирование, обследование пациенток с бесплодием, о том, что женщина готова пройти гормональное обследование, проверить проходимость труб, оценить факт наличия или отсутствия овуляции, сделать такую-то процедуру, такую процедуру, сделать лапароскопию, то-то, то-то, то-то. Ты говоришь: подождите, стойте, вам это пока не нужно сделать, принесите, пожалуйста, спермограмму вашего партнёра. И в ответ ты слышишь: вы знаете, он отказывается её сдавать, он считает, что у него всё хорошо. Это достаточно самонадеянно на сегодняшний день, считать, что если мужчина молод и хорош собой и не испытывает никаких проблем со своим здоровьем, в том числе сексуальным, что и со спермограммой тоже у него всё хорошо. К большому сожалению, эти вещи не всегда коррелируются друг с другом. Поэтому, конечно, на сегодняшний день, если есть проблемы с зачатием, то обследоваться должны оба партнёра. Н.ТРОИЦКАЯ: И заранее. И желательно, как раз мы об этом и говорили, в возрасте 21+. Это, конечно, идеально было. Потому что я помню, раньше, лет 15-20 назад, старородящая в 29 лет. Сейчас в принципе такого уже нет термина, а они используются. В.КОРЕННАЯ: Я помню то время, когда старородящая была в 26 лет. Н.ТРОИЦКАЯ: Да? В.КОРЕННАЯ: Да. А в 24 — это было поздновато. Поздновато. Потому что в среднем роды приходились на возраст 21-23 года. Понимаете, мы можем сколько угодно говорить о том, что это хорошо или плохо, мы живём в современном контексте и размышлять нужно, исходя из того контекста, который мы имеем сейчас. Он вряд ли очень быстро поменяется, потому что всё-таки желание получить высшее образование, выстроить карьеру, обеспечить финансовое благополучие у очень многих есть, это хорошее желание, оно прекрасное, но нужно уметь балансировать, знаете, баланс между карьерой и отдыхом. Точно так же баланс между карьерой и родительством. Его нужно просто находить. Нужно просто находить время для всего, чтобы получилось всё хорошо. Н.ТРОИЦКАЯ: Вот именно. Думать о своём здоровье. Вот на этой замечательной нотке мы заканчиваем эфир. Я благодарю от всей души чудесного специалиста, главного внештатного специалиста по гинекологии Департамента здравоохранения города Москвы, заместителя главного врача городской клинической больницы № 52, кандидата медицинских наук, чудесную, великолепную спикера и женщину, которую мы ждём в гостях, Веру Вячеславовну Коренную. Спасибо. Было очень интересно. В.КОРЕННАЯ: Наталья, спасибо.