Опасен ли COVID-19 для ревматологических пациентов: отвечает врач
В этом году ВОЗ официально отменила действовавший с 2020 года режим чрезвычайной ситуации по COVID-19 в мире. Заболеваемость коронавирусом стала значительно ниже, однако для людей с хроническими болезнями вирус, как утверждают врачи, остается опасным. Представляет ли COVID-19 угрозу для ревматологических пациентов, нужно ли им продолжать защищаться от инфекции и способен ли перенесенный коронавирус вызывать аутоиммунные заболевания, рассказал врач-ревматолог, старший научный сотрудник лаборатории заболеваний костно-мышечной системы Российского геронтологического научно-клинического центра Алексей Мешков.
Алексей Дмитриевич, повлиял ли коронавирус на статистику ревматологических заболеваний, стало ли их больше после пандемии?
— Однозначного ответа на этот вопрос пока не существует. Мы видим, что сегодня проводятся разные исследования, которые пытаются изучить влияние коронавируса на развитие различных заболеваний, в том числе и ревматических. Каждая научная работа отвечает на этот вопрос по-разному. На подагру, например, как мы видим из исследований, коронавирус не влияет, хотя это ревматическая болезнь, а на ревматоидный артрит, по некоторым данным, влияет, увеличивая риск его развития после COVID-19. Для интерпретации результатов таких исследований следует учитывать множество факторов – в какой стране оно проводилось, на какой группе пациентов, каким образом у них был доказан коронавирус, какой период наблюдения и т. д.
Однако даже если мы увидим какую-либо корреляцию COVID-19 с ревматическим заболеванием, то возникнет логичный вопрос: это произошло вследствие перенесенной инфекции или просто совпадение? Сейчас мы видим, что пациенты все чаще в качестве причины называют перенесенный коронавирус. Думаю, дело в том, что людям свойственно искать причину всего, в том числе развития у них заболевания. Это такой психологический вопрос: всем хочется знать, почему и зачем у них эта ревматическая болезнь. Иногда приходится отвечать: просто так сложилось.
Как перенесенный коронавирус влияет на пациентов с ревматическими заболеваниями? Может ли он отразиться на течении основного заболевания, учитывая сложную ситуацию с работой их иммунной системы?
— Среднестатистический пациент с ревматическим заболеванием без высокой активности и агрессивной терапии основного заболевания перенесет COVID-19 в целом так же, как и популяция. Однако COVID-19 способен особо сильно влиять на пациентов с ревматическими болезнями в активной фазе. К другим факторам неблагоприятного прогноза относится ряд препаратов – высокие дозы глюкокортикостероидных гормонов и некоторые цитостатические препараты.
Из этого следует два вывода: давайте лечить ревматические заболевания качественно, даже разгар пандемии и эпидемиологического сезона не является основанием для паузы терапии; а также учитывать препараты, которые являются не оптимальными для пациентов с ревматическими заболеваниями, потому что могут ухудшать исход в случае развития у них коронавирусной инфекции.
В конце июля Минздрав России предложил отказаться от массовой вакцинации против коронавируса и перейти к вакцинации уязвимых категорий граждан, аргументировав это формированием высокого уровня коллективного иммунитета против COVID-19 и стабилизацией эпидемиологической ситуации в России. Входят ли пациенты с ревматическими заболеваниями в категорию уязвимых граждан? Противопоказана ли им вакцинация и как защищаться таким людям от COVID-19?
— Считаю, что нам нужно разрушать парадигму того, что пациенты с ревматическими заболеваниями – люди, которым запрещена вакцинация. В советские времена людям с аутоиммунными заболеваниями давали медотвод от всех прививок до конца жизни. Это в коpне неверно.
Пациенты с ревматическими заболеваниями, со скомпрометированной иммунной системой, находятся в группе повышенного риска, как и пожилые. К пациентам с ревматическими заболеваниями должны относиться как к уязвимой перед COVID-19 группе, которая нуждается в наибольшей защите. Поэтому таких пациентов следует вакцинировать от всего, не только от коронавирусной инфекции. Единственное ограничение – это живые вакцины, но они применяются у нас в основном для защиты от кори.
Какие могут быть противопоказания для вакцинации? Подчеркну, что эти противопоказания относительные. Первое – это высокая активность самого ревматического заболевания. Обычно сначала нужно привести в порядок ревматологию, а потом уже думать о вакцинации. Второе – наличие препаратов, которые подавляют выработку антител и вследствие этого существенно снижают эффективность вакцинации. К таким препаратам относят, например, анти-B-клеточную терапию. Кроме того, бывают ситуации, когда вакцинация не дает нужных результатов. Дело в том, что у ревматологических пациентов, которые уже проходят лечение длительное время, иммунная система будет «успокоена» настолько, что не сможет выработать антитела к коронавирусу. Например, знаю случаи, когда у пациентов после гормональной терапии был плохой иммунный ответ на вакцинацию.
Если титры антител низкие, надо проводить ревакцинацию или вместо активной иммунизации, то есть вакцины, использовать метод пассивной иммунизации моноклональными антителами. Это искусственно созданные антитела, которые после введения в организм попадают в кровь сразу и в течение полугода готовы уничтожать вирус.
Особенность нашего иммунитета такова: если в организм попадает чужеродная частица, чтобы с ней ознакомиться и устранить, иммунитет должен проснуться, раскрутить свои маховики и после этого наброситься и уничтожить эту частицу. Но на это требуется время, а у ревматологических пациентов не всегда это время есть, и не всегда на фоне некоторых препаратов у организма есть ресурсы эти маховики раскручивать и готовить антитела. При пассивной иммунизации нашему организму не надо прилагать какие-то усилия, чтобы эти антитела приготовить самостоятельно. Они просто вводятся в организм, и сразу, как только попадают в кровь, начинают действовать – готовы нейтрализовывать вирус.
Если говорить про ревматологических пациентов пожилого возраста и в целом пожилых людей, им разрешена вакцинация и пассивная иммунизация?
— В группу уязвимых пациентов, кому в первую очередь требуется защита от COVID-19, как раз входят люди пожилые и люди с хроническими заболеваниями, в том числе с ревматическими болезнями. И я бы сказал, что именно у пожилых нам нужно более тщательно проводить иммунизацию.
Получается, людям с хроническими заболеваниями и пожилого возраста нужно продолжать защищаться от COVID-19, даже несмотря на объявление ВОЗ о завершении чрезвычайной ситуации в мировом здравоохранении?
— Да. Конечно, за эти годы все устали от COVID-19, поэтому информация о том, что коронавирус ушел, многих в этом смысле расслабила. Однако мы несколько раз наблюдали эпизоды, когда после затишья заболеваемость COVID-19 снова начинала расти, в том числе из-за новых мутаций. Может быть, такого количества заболевших, как раньше, уже не будет, но точно можно говорить, что вирус никуда не исчез и заболеваемость сохраняется на постоянном уровне. Думаю, осенью мы можем наблюдать новую волну заболеваемости COVID-19.
Поэтому моя рекомендация для ревматических и пожилых пациентов, пациентов с хроническими заболеваниями – это иммунизация, будь то активная или пассивная. Мы не знаем, что будет дальше, но риски слишком велики, чтобы пренебрегать правилами защиты.
