Устойчивость к некоторым препаратам опасна
Открытие первого антибиотика в сентябре 1928 года стало настоящей революцией в медицине - эти препараты позволили справляться с инфекциями, которые прежде уносили миллионы жизней. Но с годами эти же лекарства создали другую проблему - микробы научились вырабатывать устойчивость к ним, что породило новые, еще более страшные инфекции.
О том, как сегодня наука пытается найти выход из этого круга, "РГ" рассказал ректор Смоленского государственного медицинского университета Минздрава России, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Роман Козлов.
Роман Сергеевич, проблема резистентности к антимикробным препаратам (АМР) существует не первый год. Удается ли сегодня противостоять негативным тенденциям?
Роман Козлов: Эта проблема является глобальной. Инфекции, вызванные устойчивыми к антибиотикам бактериями, создают значительную экономическую и социальную нагрузку на системы здравоохранения многих стран. В 2022 году в журнале The Lancet была опубликована статья проекта Global Research on Antimicrobial Resistance (GRAM). Авторы показали, что в 2019 году от лекарственно-устойчивых бактериальных инфекций умерло 4,95 миллиона человек - больше, чем от ВИЧ/СПИДа или малярии. Это делает АМР ведущей причиной смерти во всем мире и самым высоким финансовым и социальным бременем в странах с низким уровнем дохода на душу населения. В связи со стремительным распространением АМР доступные антибиотики становятся менее эффективными, а риски неблагоприятных исходов лечения становятся выше с каждым годом. Постепенно это может подорвать эффективность медицинской помощи по целому ряду заболеваний и создает угрозу для применения таких современных медицинских технологий, как трансплантация костного мозга, печени, почки, сердца; имплантация суставов; операции на сердце и сосудах. Возрастают риски при проведении интенсивной онкологической химиотерапии, подавляющей иммунитет, когда невозможно обойтись без современной высокоэффективной антимикробной терапии. Становятся опасными широко распространенные заболевания, такие как внебольничная пневмония. Ситуация не является катастрофической, системы здравоохранения, в том числе и в нашей стране, пока успешно противостоят этой проблеме. Однако недооценивать ее точно нельзя.
Можно ли говорить, что в каких-то регионах страны ситуация хуже, в каких-то лучше?
Роман Козлов: Методический верификационный центр по вопросам антимикробной резистентности - референс-центр по клинической фармакологии, созданный на базе НИИ антимикробной химиотерапии нашего университета, проводит мониторинг по АМР. В мире есть всего 4 центра, которые ведут подобные исследования. Сейчас в них участвуют медицинские центры более чем в 50 городах России. Благодаря этому мы собрали и постоянно пополняем коллекцию микроорганизмов, в которой уже более 60 тысяч штаммов микроорганизмов, и она ежегодно увеличивается примерно на 6000-7000 культур.
Создана онлайн "Карта антибиотикорезистентности России", активно поддержанная Минздравом России, которая по своим функциональным возможностям не имеет аналогов в мире. Этот проект существует уже более 5 лет, у него более 20 тысяч пользователей. В целом у нас, как и во всем мире, есть общая тенденция нарастания устойчивости микроорганизмов в условиях стационаров, есть определенные региональные особенности, однако говорить о том, что один регион "лучше", другой "хуже", будет некорректным.
Какие подходы вы видите к решению этой проблемы?
Роман Козлов: Россия является стороной международного сотрудничества в этой области и соавтором итоговых документов по вопросам сдерживания АМР. Правительство РФ в 2017 году утвердило "Стратегию предупреждения распространения антимикробной резистентности на период до 2030 года". Для решения всех проблем надо неукоснительно исполнять все прописанные там меры, своевременно корректируя план реализации стратегии.
Ситуация не является критической, однако недооценивать ее точно нельзя.
Пытаются ли производители лекарств создать новые поколения антибиотиков, чтобы преодолеть устойчивость к основным классам существующих? Достижима ли эта цель?
Роман Козлов: Перечень эффективных антибиотиков стремительно сокращается на фоне растущей АМР, а появление новых противомикробных препаратов катастрофически снижается. Более 95 процентов всех антибиотиков было создано в 40-80-х годах XX века. Нынешний кризис объясняется целым рядом трудностей: во-первых, сложно найти вещество, которое убивает бактерию и при этом безопасно для человека. Во-вторых, исследование и разработка новых антибиотиков представляет сложную задачу из-за многообразия механизмов развития резистентности и рисков появления в ходе их разработки новых механизмов устойчивости.
Наконец, производство новых антибиотиков характеризуется низкой прибылью или даже ее отсутствием из-за малых объемов их применения, а также их низкой ценой при отсутствии возмещения затрат на разработку. В результате количество крупных фармкомпаний, инвестирующих в разработку новых антибиотиков, с 1984 по 2012 год снизилось с 18 до 5, а число новых зарегистрированных антимикробных препаратов сократилось в 8 раз. При этом существующие регуляторные режимы не создают достаточных стимулов для разработки и вывода на рынок новых антибиотиков. Закупки противомикробных препаратов финансируются недостаточно, когорта пациентов невелика, так как новые антибиотики обычно рассматриваются в качестве препаратов резерва, а курсовые приемы существенно ограничены по времени. В результате с 2003 по 2013 год на противомикробные разработки было выделено менее 5 процентов венчурных инвестиций.
В 2020 году более 20 ведущих фармкомпаний создали фонд с инвестициями почти в миллиард долларов, цель которого - обеспечить доступ пациентов к 2-4 новым антибиотикам к концу 2030 года (Фонд против АМР). Это стало важным шагом, но требуются и реформы механизмов возмещения затрат на разработку антимикробных препаратов, новые стимулы для развития их рынка.
Удалось ли за последние годы переломить тенденцию к безрецептурному отпуску антибиотиков в аптеках и самолечению ими населения?
Роман Козлов: Я считаю, что удалось. Сыграли свою роль и образовательные программы для населения и фармацевтов, и реализация мероприятий по совершенствованию контроля рецептурного отпуска антибиотиков. Так, к сентябрю 2023 года Росздравнадзор по результатам мониторинга более 98 тысяч интернет-ресурсов заблокировал более 67 тысяч из них, четверть из которых - в связи с предложениями о торговле рецептурными препаратами без соответствующего разрешения. Кроме того, 1 марта с.г. стартовал трехлетний эксперимент по онлайн-продаже рецептурных лекарств. В их перечень вошли 904 международных непатентованных наименования препаратов, из которых 55 - антибиотики. Эксперимент проводят Москва, Белгородская и Московская области. Однако говорить о полном решении проблемы пока преждевременно.
Особое значение для решения этой проблемы приобретает качество микробиологической диагностики
Антибиотикорезистентность связана и с проблемой внутрибольничных инфекций. Удается ли снижать показатели их распространенности?
Роман Козлов: Многие российские эксперты отмечают, что особой проблемой является недостаточная регистрация внутрибольничных инфекций. Так, официально в России в 2019 году зарегистрировано лишь 25 463 случая, хотя, по оценкам экспертов, реальное число случаев может достигать 2-2,5 миллиона. Особого внимания заслуживает перечень "12 патогенов, представляющих наибольшую угрозу для здоровья человека". По классификации ВОЗ, первую тройку из них как раз и составляют возбудители прежде всего нозокомиальных инфекций - синегнойная палочка, ацинетобактеры и энтеробактерии, устойчивые ко многим антибиотикам. Особое значение для решения этой проблемы приобретает качество микробиологической диагностики. В 2021 годау правительство РФ выделило из федерального бюджета более 7,5 миллиона рублей на оснащение новейшим оборудованием 130 лабораторий в 84 субъектах Российской Федерации. Надеюсь, что это улучшит ситуацию с выявлением опасных возбудителей. Конечно, предстоит сделать еще очень много. Но я абсолютно уверен в том, что при поддержке РАН, федеральных и региональных органов власти профессиональному сообществу удастся добиться успехов в решении этой проблемы.
