Алексей Водовозов о "ковидной" фармацевтике: "Антикоронавирусной таблетки все еще нет"

Интервью о скандальных лекарствах от коронавируса, о вакцинах и о том, что мы знаем сейчас о ковиде Алексей Валерьевич Водовозов, врач-токсиколог, один из самых известных российских популяризаторов науки, с самых первых дней коронавирусной пандемии сообщал своим многочисленным подписчикам свежие новости о ковиде. О том, как сейчас изменились схемы лечения, что российские производители выдают за препарат от коронавируса и почему он запредельно дорогой, о вакцинах и о перспективах жизни рядом с вирусом — в его интервью "Реальному времени". "Арбидол в отношении коронавируса не работает" — Что вы можете сказать о том, что в клинических рекомендациях по лечению коронавируса до сих пор присутствует арбидол — препарат с недоказанной эффективностью? — Ну что тут можно сказать… Если мы говорим о фармацевтическом бизнесе — то он в первую очередь бизнес, а во вторую очередь — фармацевтический. И если его интересы совпадают с интересами пациентов — это здорово и великолепно. Но это встречается не так часто, как хотелось бы. А если не совпадает — то это проблема пациентов, а не бизнеса. — Неужели он совершенно не работает? — Вопрос спорный. Да, там действительно есть действующее вещество. Да, оно действительно в некоторых лабораториях показывало свою активность. Проблема в том, что если мы находим активность in vitro (в клеточных культурах) или in vivo (на лабораторных животных), то это абсолютно не значит, что то же самое будет происходить у человека. Поэтому у нас и существует стадийность исследований. Сначала следует доклиническая фаза (те самые in vitro и in vivo), и только потом начинаются четырехстадийные клинические исследования. Три стадии проходят до того, как выпустить препарат на рынок, и четвертая — уже после регистрации препарата. Так вот, к сожалению, в клинической фазе идет жесткий отсев. Из препаратов, хорошо испытанных на клетках или на мышах, в лучшем случае где-то в 5—7% потом становятся человеческими лекарствами. Подавляющее большинство из них не срабатывает. Но когда этот препарат — "кого надо препарат", то будут его продвигать независимо от результатов. — А его исследовали только у нас? Может быть, кто-то получил другие результаты? — Арбидол используют не только в нашей стране, но и, например, в Китае. Дело в том, что срок патентной защиты на этот препарат уже истек, и его уже можно производить без патента. И производят. Как только началась история с коронавирусом — китайцы немедленно перепробовали все препараты, которые оказались у них под рукой. И против гепатита С, и против ВИЧ, и против гриппа (а мы знаем, что арбидол изначально позиционировался как препарат против гриппа). И ничего не получилось. Провели масштабные клинические исследования, и мы можем с высокой степенью уверенности говорить: арбидол никоим образом в отношении коронавируса не работает. Фото: gtrk.tv Провели масштабные клинические исследования, и мы можем с высокой степенью уверенности говорить: арбидол никоим образом в отношении коронавируса не работает — А существуют ли вообще в природе препараты, которые разрушают коронавирус? — Пока мы о них не знаем — по крайней мере внутри человеческого организма. Есть те, которые снаружи его разрушают: любые аптечные антисептики, например. Если они содержат 70% и более этанола или изопропанола, они отлично работают. Мало того, вы в любом хозяйственном организме можете купить мыло — оно вирусы разрывает просто в клочья. Потому что у вируса есть липидная оболочка, и поэтому поверхностно-активные вещества, которые входят в состав мыла, разрывают его на части. Но это совершенно не значит, что мыло нужно есть, делать из него раствор и пить или же делать из него, не дай Бог, клизмы. Когда вирус уже в организме — действуют совершенно другие законы. Сейчас по всему миру изучаются около 300 препаратов, которые пытаются "пристроить" к коронавирусу. Из них только по ремдесивиру получена хотя бы какая-то информация, подтверждающая его эффективность, и то по этим исследованиям есть масса вопросов и допущений. То есть антикоронавирусной таблетки еще нет. Что не так с новым лекарством от коронавируса — Откуда тогда взялись распиаренные российские препараты от коронавируса? Это же не оригинальная формула? — Это фавипиравир, препарат, который, как и ремдесивир, создавался в американских военных лабораториях. Его в свое время пытались приспособить к лечению лихорадки Эбола. Вы спросите — при чем тут военные? Дело в том, что лихорадка Эбола долгое время рассматривалась как биологическое оружие. Поэтому во второй половине XX века (с 60-х до 80-х годов) активно изучались препараты, которые могли бы спасти от этих вирусных напастей. Кстати, Эбола до сих пор — огромная проблема. У нее запредельная летальность, несмотря на все наши достижения. 70—80% заболевших умирают. И наше счастье, что она передается исключительно контактным, а не воздушно-капельным путем. Но такую возможность рассматривали — что этот вирус как-то модифицируют, дадут ему способность передаваться по воздуху. Поэтому в США искали способ борьбы с ним. И у нас тоже искали — ГНЦ "Вектор" не просто так появился, и это тоже была его задача. Все занимались поиском вот таких препаратов. И вот американцы создали две таких формулы — ремдесивир и фавипиравир. — И как, работают они против коронавируса? — Про ремдесивир я уже сказал выше: информация противоречивая, но, тем не менее, его применение по экстренным показаниям в США одобрили. А вот по фавипиравиру — нет. Там все совсем плохо, он вообще себя никак не показал, плюс у него обнаружились серьезные побочные эффекты. И тогда американцы от него отказались — прекратили его использовать и изучать. Но тут к нему присмотрелись японцы. Они попробовали сделать из него препарат против гриппа. Но не получилось! В итоге японцы остановились на таком случае его применения: тяжелейший грипп, и он больше вообще ничем не лечится, ничего не помогает, и только в этом случае можно применять фавипиравир. — А зачем, если он все равно не помогает? — От безысходности. "Давайте попробуем, а вдруг поможет". Подчеркну: история фавипиравира очень долгая, его противовирусные свойства описаны, механизм, как он должен действовать, мы знаем. Но повторю еще раз: далеко не все, что мы видим в клетках и в лабораторных животных, работает потом на людях. И вот фавипиравир — тот самый пример. Он, к сожалению, не срабатывает на людях. Клинические исследования проводили неоднократно: и итальянцы сейчас, во время истории с COVID-19, и японцы, и китайцы, и еще много кто пытались его пристроить к делу. К сожалению, не получилось. Эффективность у него крайне низкая, а местами и вовсе недоказанная. Зато побочки серьезные — это как раз доказано. Так зачем такой препарат вообще нужен? Поэтому его прекратили изучать и использовать в США, хотя в Японии таких попыток не оставляют, на днях опубликован пресс-релиз о завершении фазы III клинических испытаний. К появившейся информации многовато вопросов, лучше дождаться публикации в научном журнале, чтобы проанализировать ее и понять, стоит ей доверять или нет. Фото: medvestnik.ru Но повторю еще раз: далеко не все, что мы видим в клетках и в лабораторных животных, работает потом на людях. И вот фавипиравир — тот самый пример. Он, к сожалению, не срабатывает на людях — А мы чем хуже? — А у нас решили это знамя поднять. Правда, говорят, что его у нас модернизировали, что-то в нем улучшили, какие-то уникальные вспомогательные вещества. Но вот что интересно: именно об этом факте нигде нет публикаций! Вот, например, по нашей вакцине есть статья в одном из самых уважаемых в мире медицинских журналов Lancet. Вокруг нее идет нормальная дискуссия, обмен аргументами, цифрами, исходниками, научное общение в разгаре. А по фавипиравиру ничего такого нет даже близко. Представляете, если у нас изменили эту формулу, победили побочные эффекты, увеличили эффективность — тогда это же научная бомба! Давайте об этом сообщим, напишем, давайте в "Ланцет" отправим, в Британский медицинский журнал, в Nature, Science, другие крупные издания, которые стараются (хоть у них и не всегда получается) поддерживать свою репутацию качественных источников! Так этого же нет ничего… Единственное, что мы видели — вышла статья в одном из недавно созданных российских научных журналов. И вот только там есть результат исследований, причем только по одному из трех российских препаратов с фавипиравиром. Там написано: да, применялся в амбулаторном звене. По сравнению с арбидолом он получился чуть лучше. Ну, то есть арбидол у нас никак не действует, а фавипиравир — чуть лучше, чем никак. Что интересно: в статье указано, что большинство пациентов в обеих группах получали необходимое симптоматическое лечение, включая антикоагулянты. Так может, это эффект антикоагулянтов? По ним доказательная база при COVID-19 более чем убедительная. Вот такой вывод можно пока сделать из имеющейся у нас информации. Остальное — исключительно пресс-релизы, сообщения в СМИ и заявления производителей. Больше нам опереться не на что. По идее, мы должны им верить, но наука немножечко не так устроена. Тем более когда речь идет о фармакологии. Здесь на слово не верят никому, и история с вакциной "Спутник V" это доказала: вакцина через это все успешно проходит, а с фавипиравиром все пока очень плохо. — Еще раз: то есть никаких доказательств его эффективности так и не нашлось? — Нет! Фавипиравир известен медицине давно. И за это время в исследованиях на людях он себя проявил никак. Мы только нашли побочные эффекты и выяснили, что на практике он скорее не работает, чем работает, вот и все. — Я, возможно, сейчас странный вопрос задам, но почему он при всех своих "достоинствах" столько стоит? — Потому что могут. Компании частные, как вы понимаете. Препарат не находится в списке жизненно необходимых и важных, и компания может устанавливать любую цену. Но когда они все втроем установили цену где-то в районе 12 тысяч рублей, антимонопольная служба немедленно заподозрила сговор и начала свою проверку, что логично. Препарат этот столько стоить не может. Он не новый, у него неуникальная формула, в разработку вкладываться не надо, не говоря уже о недоказанной эффективности. "Это не просто ОРВИ — это системное заболевание" — Сейчас медики знают о ковиде уже достаточно много. Изменяются и протоколы лечения. Расскажите, пожалуйста, есть что-то еще, кроме арбидола, что вызывает в этих рекомендациях вопросы? — К счастью, оттуда исчезло подавляющее большинство препаратов с недоказанной эффективностью. Если мы, к примеру, посмотрим российские рекомендации первых итераций, то там был абсолютный трэш, включая разнообразную гомеопатию. За это время многое изменилось в лучшую сторону. Теперь из неработающего там остались арбидол, интерферон-альфа и фавипиравир. Еще остался гидроксихлорохин — правда, его рекомендовано применять с массой оговорок. Вот еще б его оттуда изгнать — было бы совсем хорошо. Гидроксихлорохин, кстати, попал в протоколы коронавирусной терапии совершенно случайно, благодаря политикам — вернее, лично Дональду Трампу, который сделал весомый вклад в его продвижение, заявив, что сам его принимает и всем рекомендует. А ведь там та же история, что и с фавипиравиром: нет фактов, подтверждающих эффективность, зато есть побочные эффекты. Фото: indianexpress.com Гидроксихлорохин, кстати, попал в протоколы коронавирусной терапии совершенно случайно, благодаря политикам — вернее, лично Дональду Трампу, который сделал весомый вклад в его продвижение, заявив, что сам его принимает и всем рекомендует. А ведь там та же история, что и с фавипиравиром: нет фактов, подтверждающих эффективность, зато есть побочные эффекты — А что про эту болезнь мы сейчас поняли нового, и как это помогает ее лечить? — Мы наконец поняли, что это не просто ОРВИ. Это системное заболевание, которое поражает в основном мелкие сосуды, расположенные в любых органах — страдают не только легкие, но и печень, и почки, и мозг, и все. Поэтому, когда мы сейчас стали применять системную терапию антикоагулянтами, это внесло правильную струю в антикоронавирусную стратегию, и много жизней удалось спасти благодаря этому пониманию. Это первое. И второе: мы стали понимать, что это — системное воспаление, системная воспалительная реакция. Иногда коронавирус даже ухитряется использовать наш иммунитет против нас же самих. У некоторых людей есть особенность — задержка интерферонового ответа. И коронавирус отлично этим пользуется. Он может провоцировать развитие патологических иммунных реакций. И против гипериммунного ответа у нас тоже давно есть лекарство — дексаметазон и другие кортикостероиды, которые после проведения специальных исследований показали воспроизводимый эффект. Везде эти препараты показывали себя хорошо, изменялись показатели в лучшую сторону. Причем это были объективно измеряемые показатели, а не просто субъективное заявление "пациент стал лучше себя чувствовать за три дня". А еще мы сегодня понимаем, что не надо стараться во что бы то ни стало помещать человека на ИВЛ. В первые дни и недели старались сразу перевести больного на аппарат, а сейчас это скорее жест отчаяния. Мы тянем до последнего, используем любые другие способы оксигенации — те же маски, канюли. И пока сатурация больного держится на допустимом уровне, на ИВЛ его не переводят. Почему? Да потому что потом посчитали, прикинули — и оказалось, что обратно с ИВЛ выходят только около 17—20%. Процент эсктубации был слишком низким. Понятно, что на ИВЛ легких больных не клали, но, в общем, схему пересмотрели. Как и многие другие тактики. — То есть лечение у нас пока симптоматическое. — Патогенетическое и симптоматическое. И сегодня наш подход к коронавирусу позволяет вытягивать тех больных, которых мы не вытянули бы где-нибудь в феврале. "Если учителя хотят дожить до следующего учебного года, то лучше сделать прививку" — Что вы можете нам рассказать про вакцину? У нас тут в Татарстане учителя боятся, что будут ее делать насильно. — Тут все просто. Если учителя хотят дожить до следующего учебного года, то лучше сделать прививку. Дело в том, что топливо для очень многих эпидемий — дети. И коронавируса это тоже касается. Дети им заболевают, крайне редко попадают в больницу, зато являются носителями вируса. А где больше всего детей? В школе. А кто в основном работает в школе? Не знаю, как у вас, а в нашем городе средний возраст школьного учителя 50 лет. То есть это уже сразу группа риска. Плюс у школьных работников уже могут быть накоплены и сердечно-сосудистые заболевания, и патология дыхательной системы, плюс стресс — в общем, школа здоровье не улучшает. И эпидобстановку тоже. Поэтому если учителям предложат привиться, я б на их месте все-таки это сделал. Ведь учителя и врачи — в зоне особенного риска. — Но в народе боятся, что вакцина еще недоисследованная, недоработанная и ужасно страшная. — Вопросы к вакцинам, естественно, возникают. Но надо понимать, что во всем мире не стали изобретать велосипед. Взяли старый и навесили на него новые руль и педали. Вакцина института Гамалеи делается на чистом аденовирусе, они в медицине используются больше 50 лет, на них делают многие вакцины. Мы знаем этот инструмент и знаем: максимум, что он дает в плане побочек — это один день температуры и, может быть, местные реакции (покраснение в месте введения). Не будет никаких дополнительных побочек. Фото: Максим Платонов Если учителям предложат привиться, я б на их месте все-таки это сделал. Ведь учителя и врачи — в зоне особенного риска — А эффективность? — Именно для этого проводятся клинические исследования. Первоначальная фаза показала хорошие результаты. — Антитела вырабатываются в нужных количествах? — Вырабатываются, да. А про нужные количества — в мире никто не знает, сколько нужно. Поэтому сравнивают исключительно с тем количеством антител, которое есть у переболевших. Иммунный ответ у всех добровольцев (их было 78 человек на первой и второй фазах клинических исследований) оказался положительным: в ответ на вакцину выработалось либо не меньше, либо больше антител, чем образовались в организме у людей, перенесших ковид. И это для первой фазы исследования — более чем нормальный результат. Исследования гамалеевцы проводят как положено — будет и рандомизация, и двойное ослепление выборки: никто из 40 тысяч человек не будет знать, препарат ему ввели или плацебо, и их врачи тоже этого знать не будут. И это уже будет массовым качественным исследованием. После этого мы сможем сказать, какой процент защиты дает эта вакцина. — Один из ученых Казанского университета критиковал гамалеевскую вакцину за то, что в ней используется аденовирус, иммунитет к которому у человека может уже присутствовать — а стало быть, вакцина может и не сработать. — Абсолютно верная критика, но эта вакцина состоит из двух компонентов. Первый — аденовирус пятого типа — достаточно распространенный, и иммунитет к нему есть примерно у 30% населения. Так что прежде чем он "развернет деятельность", его действительно может убить иммунитет. Поэтому через 21 день после первой инъекции надо прийти за второй дозой — она содержит редкий на аденовирус 26 типа. Так что "Спутник" — двухвекторная вакцина, в которой предусмотрена описанная вами опасность. Я, кстати, записался добровольцем на третью фазу исследований. Уже прошел все необходимые исследования и получил первую инъекцию вакцины (75% вероятности) или плацебо (25% вероятности). Немного поболело место укола, больше никаких побочных эффектов не наблюдалось. Через три недели будет вторая доза. "Мы живем во время войны" — Наша вакцина действительно одна из первых в мире? — В мире разрешены для применения (с разными ограничениями) уже пять вакцин от коронавируса. Только одна наша, остальные китайские. Они очень разные. Есть среди них инактивированная (с мертвым вирусом), есть у китайцев и вакцина на аденовирусе (на том же 5 типе), и так далее. И тестируется еще одна вакцина — так называемая оксфордская. Так вот, ее задача для третьей фазы — примерно 50%-ная защита. То есть, если разница в получении иммунитета между контрольной и опытной группами будет всего лишь 50%, они решат, что этого вполне достаточно, и их это вполне удовлетворит. И эту вакцину тоже зарегистрируют как эффективную! Фото: coronavirus-control.ru Вакцин будет много, а не одна. Выбор будет. И я думаю, что если люди строят планы на ближайшие десятки лет, стоит посмотреть в их сторону — А хватит вакцин на всех? — Нужно учитывать, что мы живем во время войны, просто наш враг — коронавирус. Поэтому врачи и контролирующие органы по всему миру в борьбе с этим врагом используют все, что есть под рукой, упрощают процедуру регистрации и исследований. И нам никто вакцину не продаст, пока своих не обеспечат. Так что все страны в первую очередь нацелены на своих граждан. Так что неудивительно, что у нас сразу несколько вакцин разрабатывается — скажем, в октябре будет зарегистрирована вакцина ГНЦ "Вектор". Они, кстати, тоже ничего не изобретают с нуля — просто взяли свою старую разработку по Эболе и приспособили ее к коронавирусу. Гамалеевцы тоже так же поступили, кстати — это у них вообще третья, коронавирусная итерация на аденовирусе. А до нее были разработки вакцины против Эболы и против ближневосточного респираторного синдрома (MERS) на этой же основе. И третья вакцина, которая в России на подходе, — ее разработал ФНЦ им. Чумакова, один из ведущих наших институтов по иммунобиологическим препаратам. У них будет цельновирионная инактивированная вакцина — в ней там цельный, но мертвый вирус. Так что вакцин будет много, а не одна. Выбор будет. И я думаю, что если люди строят планы на ближайшие десятки лет, стоит посмотреть в их сторону. "Пока нет вакцины, мы будем получать все новые волны" — Что дальше? Останется этот коронавирус с нами или его можно победить? — Если кто-то ответит на этот вопрос однозначно, можно сразу бить ему лицо. Потому что, скорее всего, он наврет. Никто сейчас не знает, что будет на самом деле. Конечно, было много всяких людей, которые строили прогнозы, модели и все остальное, но я что-то не видел ни одной модели, которая показала бы достоверный результат хотя бы на отрезке в полгода. Никто до сих пор не предсказал, как оно будет. Говорили, что должна быть вторая волна. Но это и понятно — пока вакцины нет, когда мы будем снимать очередные ограничения, мы будем получать все новые волны. Потому что коронавирус — это некарантинная инфекция. Мы не можем его остановить такими мерами. Но с другой стороны, у нас есть пример коронавируса, который вызвал когда-то "атипичную пневмонию" — SARS-CoV. Так вот благодаря тем мерам, которые были тогда приняты, он исчез. Вакцину против него разработать не успели. И он больше нигде, никогда не появлялся. Этот вариант развития событий вполне возможен. Да, конечно, этот коронавирус закрепился у нас гораздо лучше. Но есть и еще один вариант развития событий — у нас ведь уже есть четыре коронавируса, которыми мы болеем каждый год. Они входят в когорту ОРВИ. И мы с ними сосуществуем уже давно. Фото Ильи Репина Пока вакцины нет, когда мы будем снимать очередные ограничения, мы будем получать все новые волны. Потому что коронавирус — это некарантинная инфекция. Мы не можем его остановить такими мерами — И новый коронавирус в эту когорту сможет встроиться, не убив трети земного шара? — Надо еще вот о чем помнить: у человека есть не только антительный иммунитет, но и Т-клеточный. Эти клетки обладают собственным распознающим аппаратом, они могут убивать зараженные клетки в нашем организме. Так вот, исследования показывают, что люди, которые болели этими человеческими коронавирусами, порой имеют перекрестный иммунитет Т-клеточного типа к нашему новому коронавирусу. И это, кстати, один из вариантов ответа на вопрос о том, почему бывают семьи, где переболели все, кроме кого-то одного. Таких людей исследовали и выяснили, что у них есть вот такая особенность Т-клеточного иммунитета. Так что не исключено, что и новый коронавирус сможет таким образом остаться с нами, но уже не быть таким опасным. Но в какую сторону этот процесс пойдет — никто сейчас точно не скажет, это будет известно только со временем.