Главный специалист Минздрава — о работе паллиативной службы в России

Главный внештатный специалист Минздрава России по паллиативной помощи Диана Невзорова в беседе с RT рассказала, какие нововведения произошли в системе оказания паллиативной помощи в стране, все ли нуждающиеся пациенты обеспечены необходимыми обезболивающими, и как на работе отразилась пандемия коронавируса. — Мы с вами общаемся в преддверии конференции Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) «Поддерживающая терапия в онкологии», в которой вы будете принимать участие. Пациенты, которые нуждаются в паллиативной помощи, — это чаще всего онкологические больные? — C исторической точки зрения развитие паллиативной помощи в разных странах, в том числе в России, начиналось именно с поддержки онкологических больных в терминальной стадии. Хосписы, которые в 1990-е годы открывались в различных регионах нашей страны, на протяжении двух десятилетий оказывали помощь исключительно терминальным онкобольным. В настоящий момент паллиативная помощь оказывается значительно более широкому контингенту больных с хроническими неизлечимыми заболеваниями — неврологическими расстройствами, сердечно-сосудистыми заболеваниями, органной недостаточностью, пациентам с терминальными циррозами, а также людям, страдающим, например, деменцией. И, конечно, пациентам, нуждающимся в респираторной поддержке, у которых терминальные хронические заболевания лёгких. Таким образом, у нас широкий спектр задач, немалый перечень заболеваний и большое количество нуждающихся пациентов. — Чем отличается паллиативная помощь для пациентов с разными заболеваниями? — Принципиальной разницы нет никакой, но в том и особенность нашей службы, что некоторые кажущиеся незначительными детали играют решающую роль как в качестве помощи, так и в удовлетворённости ею. Например, в частоте возникновения различных видов болевого синдрома, особенности его лечения у разных категорий больных, подбор дозировок эффективных препаратов, в том числе опиоидных. У онкологических больных такая потребность возникает гораздо чаще, чем у неонкологических. Ещё важный момент — это длительность наблюдения. Онкологические больные нуждаются в паллиативной помощи несколько месяцев, а некоторые неонкологические — несколько лет, им необходим качественный долгосрочный уход и наблюдение. А их родственники остро нуждаются в психологической и иной профессиональной поддержке. Это ещё одно крайне важное различие — тяжесть и длительность физической, финансовой, социальной и моральной нагрузки на близких, совершающих уход. Родственники неонкологических больных — это люди, годами находящиеся в сложной жизненной ситуации, и это совсем иная история. — По разным оценкам, в России около 1 млн человек, которые нуждаются в паллиативной помощи? Насколько эта цифра близка к правде? — На первых этапах развития паллиативной помощи основной нашей целью была помощь пациентам последнего года жизни, иными словами — умирающим больным. По различным оценкам, их в стране около 800 тысяч. На сегодняшний день, когда мы говорим о системе паллиативной помощи в более широком понимании и учитываем потребность в долгосрочной перспективе, рассчитанная потребность более глобальная и составляет около миллиона двухсот человек. — В каждом ли регионе страны на сегодняшний день существуют хосписы? Хватает ли их на всех пациентов? — В стране сейчас функционирует около 15 тыс. коек паллиативной медицинской помощи, более тысячи кабинетов и 450 отделений выездной патронажной паллиативной помощи, 39 хосписов. Паллиативная помощь в той или иной форме есть в каждом регионе, однако, учитывая то, что эта отрасль здравоохранения остаётся новой для всей системы, каждый регион имеет свои особенности, свои проблемы. Однако, пациент должен быть обеспечен поддержкой, где бы он ни находился, и в том объёме, который требуется больному. Сейчас в регионах страны утверждаются региональные программы развития паллиативной помощи, направленные на реализацию и обеспечение гарантированных прав неизлечимо больных граждан и их родственников. Нашей целью является обеспечение нуждающихся качественной и доступной паллиативной помощью, с учётом их индивидуальных потребностей. Важно, что потребности пациентов и их родственников зависят от многих обстоятельств, причём не всегда только медицинских, я бы даже сказала, что зачастую не от медицинских. Правильный подход — это медико-социальное сопровождение, так называемый комплекс медицинских вмешательств, причём доступных как в стационаре, так и на дому, и мер социальной, духовной и психологической поддержки. Для эффективной реализации такого подхода, нужно обеспечить наличие достаточного количества коечного фонда, выездных патронажных бригад и обученных сотрудников. — Хватает ли специалистов, способных оказывать паллиативную помощь? — Одна из приоритетных целей сейчас — это максимально эффективно оказывать помощь существующими ресурсами, в том числе за счёт повышения квалификации медицинских работников. Ситуация кадрового дефицита нашей службы никак не отличается от таковой в системе здравоохранении в целом. То есть, если в регионе существует недостаток врачей в специализированной службе, то, конечно, он будет и в паллиативной. От этого никуда не денешься. Я должна сказать, что даже в Москве есть проблема поиска специалистов. В паллиативе ведь не каждый человек может найти себя, реализовать свои профессиональные ожидания и вообще смириться со специфической философией. Особенности работы, психологической и физической нагрузки нередко играют против нас, но эти трудности зачастую наоборот привлекают людей с синдромом спасителя, которые считают что они должны «спасти мир». Нужны ли нам профессиональные кадры? Нужны. Нужно ли нам обучение по паллиативной помощи? Несомненно. А ещё мы нуждаемся в обученных психологах, волонтёрах и социальных работниках. — Возможно, стоит создать отдельную программу подготовки таких специалистов? — Министерством труда утверждён профессиональный стандарт врача по паллиативной помощи. Специалисты проходят определённый курс повышения квалификации и тематического усовершенствования. Но очевидно, что перед паллиативной службой стоит так много задач, что времени на их глубокое изучение и практическую отработку не хватает на 72 или 144-часовых циклах. Конечно, хотелось бы и отдельную специальность, и ординатуру по этому направлению. Всему своё время. Нужны преподаватели, нужны кафедры в каждом вузе, ещё очень много работы на этом пути. Но возможно, что следующим этапом развития паллиативной помощи будет введение отдельной специальности «врач паллиативной помощи». Думаю, что это дело будущего. — Традиционно самый сложный вопрос в сфере паллиативной помощи — обезболивание. Все ли нуждающиеся пациенты на сегодняшний день имеют доступ к необходимым препаратам? — В настоящий момент дела обстоят значительно лучше. Сейчас нет ни одного региона в стране, в котором не было бы неинвазивных форм опиоидных анальгетиков. Мы знаем, что за 5 лет количество обезболенных онкопациентов увеличилось практически в 10 раз. Это победа? Нет. Это просто хорошая динамика. О победе можно будет говорить, когда не будет необходимости включаться в ручном режиме в подбор обезболивания пациента в любом регионе нашей страны. Я бы очень хотела, чтобы всё было значительно быстрее, чтобы наши результаты были достигнуты не за пять лет, а за год. Следует признать, что в направлении улучшения доступности обезболивания следует продолжать работать. Мы недостаточно обезболиваем неонкологических больных, нам нужно обратить внимание на обезболивание онкобольных на более ранних этапах, в процессе специализированного лечения и после него. Ещё до этапа хосписа. Такой тягостный синдром, как боль, зачастую существует не только у умирающих пациентов и не только при раке. Тотальная культура эффективного обезболивания, причём индивидуально подобранного. Мы должны уметь своевременно назначать именно тот препарат, который наиболее эффективно, в минимальной дозе обезболит больного так, чтобы обеспечить ему максимально возможное качество жизни. — Что ещё, на ваш взгляд, кардинально изменилось в структуре оказания паллиативной помощи за последнее время? — С 2019 года, на основе изменённого законодательства, люди, получающие паллиативную помощь на дому, снабжаются медицинскими изделиями, включая кровати, кислородные концентраторы, противопролежневые матрасы и так далее. Это очень важное нововведение. Сейчас эта система выстраивается, сложный процесс обеспечения нуждающихся медицинскими изделиями на дому должен включать их закупку, выдачу и даже обслуживание. Есть очень много рутинной работы, которую нам надо проделать для того, чтобы весь гарантированный объём паллиативной помощи был доступен всем нуждающимся. 28 июля этого года Татьяна Алексеевна Голикова подписала новую Дорожную карту по развитию паллиативной медицинской помощи в стране, включающую в себя перечень важных мероприятий. В дальнейшем мы планируем развитие службы и анализ её доступности на основании анализа удовлетворённости её результатами. Это новая форма контроля и анализа — постоянный мониторинг уровня оказываемой помощи и понимание того, удовлетворены ли граждане качеством оказанных услуг. — Как пандемия коронавируса повлияла на оказание паллиативной помощи нуждающимся пациентам? — В условиях риска распространения новой коронавирусной инфекции, конечно, изменился характер работы служб паллиативной помощи, прежде всего, основанный на непосредственной коммуникации и личном взаимодействии с пациентом и его близкими. Практически все отделения паллиативной помощи работают в режиме круглосуточного доступа для родственников. В период пандемии большинство организаций закрылись для посещения. И это ужасно, не побоюсь этого слова. Ужасно для самого паллиативного подхода хоть и очень важно для эпидемической ситуации. Мы видим случаи, когда семьи отказываются от необходимой госпитализации, потому что боятся расстаться навсегда или когда госпитализация больного выглядит как роковое прощание. Это очень тяжело и для пациентов, и для персонала. Некоторые отделения были закрыты и перепрофилированы, некоторые работали исключительно с ковид-инфицированными паллиативными больными. Отдельных данных по заболеваемости и смертности от ковид-инфекции среди паллиативных пациентов нет. Это и понятно, специализированная помощь оказывалась в специализированных учреждениях, и задача была помочь всем нуждающимся, независимо от какого-либо статуса, в том числе паллиативного. Однако, следует не забывать, что люди с хроническими неизлечимыми заболеваниями, особенно пациенты старшего возраста, более уязвимы к новой коронавирусной инфекции, а значит нам следует относиться к ним очень бережно, не забывая о всех мерах профилактики инфицирования. У нас, к счастью, не возникла необходимость выбора или отбора получателя респираторного оборудования или иных специфических вмешательств в зависимости от перспектив на выздоровление. Хотя ряд стран столкнулись с подобным выбором из-за нехватки оборудования и конечного фонда. К счастью, те меры, которые были приняты в России, не привели к такой сложной ситуации.