Как лечить миому матки?

Отвечает Андрей Дубинин, главный врач клиники Мать и Дитя Санкт-Петербург, гинеколог-хирург Андрей Анатольевич Дубинин дает подробный план действий. Что это вообще такое – миома? Миома матки— заболевание одновременно простое и сложное. Простое потому, что оно не опасно и мы знаем, как его лечить. Сложное — потому что мы не понимаем причин его возникновения и не можем предотвратить. А ведь это одно из самых частых заболеваний у женщин. После 35 лет каждая четвертая-пятая женщина имеет миому матки (у народов Кавказа этот процент выше), а после 70ти — уже 80-90% женщин имеют узелки. Я бы сказал так: любая матка склонна к развитию миомы, это вопрос времени, когда она появится. Почему миома матки не опасна? Потому что это доброкачественная опухоль, она не дает метостазы и жизни не угрожает. Найдя миому хороший врач не будет ее удалять, он будет ее наблюдать. Обычное дело, что женщина годами живет с миомой и она ей не мешает и не вредит и ничего не происходит. У вас все так? Спите спокойно, просто раз в полгода пройверяте на УЗИ ее размеры. Когда нужна операция? Если миома очень быстро растет, у врача есть основания заподозрить, что перед ним не миома, а саркома, то есть рак. Это случается очень редко, но этот сценарий врач, нашедший миому, должен первым делом исключить. Быстрый рост — одна из примет саркомы. После операции опухоль отправляют на анализ и уже по результатам можно точно понять, что это за опухоль (саркома или нет?) Другая причина убрать миому — если она растет в полости матки. Это может вызывать кровотечения и значит женщина из-за перманентно низкого гемоглобина будет быстрее стареть, терять защитные свойства иммунитета. А еще такая миома может вызывать бесплодие, провоцировать выкидыши. Миома и бесплодие: какая связь? Если женщина планирует беременность и на приеме врача обнаруживают миому, надо четко определить, растет она в полость матки или нет. Для этого есть УЗИ, иногда МРТ. Если узел не затрагивает полость, мы его не убираем. Если деформирует, обязательно нужно удалить до наступления беременности. Потому что он либо будет мешать беременности, либо будет приводить к выкидышу. Однако если нет веских оснований думать, что узел вызывает бесплодие, миому не удаляют. Даже наличие множественных узлов без симптомов не повод к операции. Какой метод удаления миомы матки выбрать? Гистерорезектоскопия Самый передовой способ удаления миомы — гистерорезектоскопия. Эта операция проходит через шейку матки без разреза и без образования рубца (это важно если вы планируете беременность). Однако для нее нужно очень хорошее оборудование и очень продвинутый опытный врач, а размер миомы не должен превышать 3-4 сантиметра. Гистерорезектоскопия проходит в два этапа: вначале убирается часть миомы, которая на поверхности матки, потом — та часть что была в полости. Сама операция очень сложная, потому что в маленьком пространстве убирают опухоль 4 сантиметра петлёй в 4 мм, работая одной рукой и глазами. И недооценивают её осложнений. Матку при операции растягивают физиологическим раствором, поэтому в организме образуется много газа — угарный газ, углекислый газ, азот, водород, метан. Лапроскопия Удаление миомы через надрезы (не полостная операция!) Сейчас удаляются только узлы, которые могут повлиять на беременность, вызывают кровотечение или похожи на саркому. Преимущество лапароскопии — отсутствие рубцов на маке после операции. Если же миома слишком большая, может потребоваться полостная операция — и вот это уже сложнее. Чем опасен рубец на матке после удаления миомы? Тем, что во время беременности шов может разойтись и ребенок погибнет. Рубец — это плотная ткань из фибробластов, которая возникает в результате заживления. Через полгода после операции женщине разрешают женщине беременеть, но предварительно шов оценивают на ультразвуке или МРТ. Но даже при хорошем рубце женщине обычно предлагают не рожать самой, а сделать кесарево, чтобы не было нагрузки во время схваток. Есть принципиальные отличия рубца на матке после удаления миомы и после кесарева. После кесарева рубец как правило находится в нижнем сегменте матки, над шейкой матки. Там меньше давление и разрывы случаются реже. А при лапароскопическом удалении миомы рубец может быть где угодно, поэтому разрывы рубца случаются чаще, чем после кесарева. Как выбрать доктора для удаления миомы? Всегда надо говорить про согласие информированно-добровольное на вероятность осложнений. И думающие пациенты всегда спрашивают: «А что это такое за осложнение? Как предотвратить?» И когда вы видите, что доктор с вами разговаривает, даёт ответы на эти вопросы, значит он в курсе. Когда врач отвечает расплывчато, он не понимает. Я всегда говорю: «Читайте». Просто возьмите и спросите, это мой совет. Должно быть чётко прописано, указана вероятность последствий. Все возможные осложнения лучше проговорить и не надо их примерять на себя. Лучше спросить врача сколько подобных операций он сделал, сколько было у него осложнений, чтобы он рассказал их суть. Доступен ли этот доктор для консультации перед и после операцией. Как понять: у меня миома или саркома? В менопаузе чаще бывают ситуации, когда врачи подозреваем саркому. Потому что с возрастом идёт накопление мутаций. Саркома это тоже опухоль, которая мутирует. Обладает злокачественным быстрым ростом, даёт метостазирование. И ни один метод УЗИ или МРТ не может ответить на вопрос: саркома это или миома? Нет абсолютных признаков. Первое подозрение — это быстрый рост. То есть было 2 сантиметра, а через год стало 4 Второй признак: если мы видим что узел сильно кровоснабжается, идёт большая сосудистая подпитка. Третий признак: неоднородная структура опухоли на УЗИ. Четвёртый, клинический признак: одиночный узел который растёт и вызывает анемию. Тогда высока вероятность саркомы. Но прежде, чем принимать решение об операции нужно сделать еще одно УЗИ на другом аппарате и у другого врача. Возможность ошибки первого УЗИ есть всегда, надо перепроверить данные А если врач предлагает удалить матку? Когда не нужно удалять? Если вы планируете беременность. Как правило, в этом случае врачи всегда могут сохранить матку — даже если у вас множественные миомы. Когда нужно подумать об удалении? Если женщина в пременопаузе, не планирует беременность, а матка из-за миомы выросла до больших размеров. ВАЖНО: удаление матки вместе с шейкой в данном случае не равно менопауза — нужно, чтобы врач не повредил кровеносное питание яичников, тогда гормональный фон останется стабильным. Пример 1: женщина 45-50 лет, уже были роды, матка небольшая, но у нее предрак эндометрия. Нужно удалять. Пример 2: женщина 45-50 лет, миома растет быстро, есть кровотечение — нужно думать об удалении. Пример 3: женщина 45-50 лет, были уже роды, миома 5-6 см, кровит. Быстрого роста нет, женщина хочет оставить матку — можно удалить узел и оставить матку. Пример 4: женщина 40 лет, не рожала, множественные миомы с кровотечением, но без быстрого роста. Врачи могут удалить только самые значимые узлы, чтобы минимально повредить орган. Чтобы не было рубца (опасно при беременности) лучше использовать метод резектоскопии без разреза. Можно ли лечить миому без операции? Методы лечения есть, но они в разной степени малоэффективны. Разберем их все. Эмболизация То есть перекрытие просвета питающего сосуда. Поскольку опухоль всегда хорошо снабжается кровью, при перекрытии ее сосудов возникает некроз моимы. Он приводит к гибели клеток, замещению рубцовой ткани. Частично это инфаркт матки. Это очень плохо, практически тоже самое, что и операция, потому что образуется грубая соединительная ткань, у женщины появляются резкие боли как при инфаркте миокарда. Возникает ишемия и может повышаться температура. Даже если воздействовать на один большой узел, то через какое-то время может возобновиться рост. Поэтому считается, что эмболизация показана в тех случаях, когда противопоказана традиционная операция. Например, женщинам, которым по каким-то причинам нельзя делать наркоз, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с выраженным ожирением или спаечным процессом. Последствия эмболизации это раннее прекращение функции яичников, снижение сократительной способности матки, то есть ишемия, повышается риск преждевременных родов, аномалий плаценты при беременности. Есть опасность разрыва матки. Также при эмболизации идёт серьезное рентгеновское облучение, что повышает риск онкологии. Радиочастотная абляция Под ультразвуковым контролем через шейку матки или при лапароскопии в миому вводят специальный электрод, затем включают ток (все делается под общим наркозом). Из-за этого возникает локальный некроз узла. Метод применяется редко. Ультразвуковая фокусная абляция, когда под МРТ-контролем направленный луч ультразвука высокой интенсивности направляют на узел через кожу. Проходит через неё не повреждая, а в узле застревает и нагревает его. ЧЕМ ПЛОХО? Медикаментозное лечение Лекарства, которое приводило бы к рассасыванию миомы, нет. Но поскольку это опухоль, которая имеет на себе прогостероновые и экстрагенные рецепторы, мы с помощью лекарств можем через них приостановить рост узла. Эти препараты применяются при наличии анемии, для уменьшения размера узла, остановки кровотечения и улучшения условий для выполнения операции. Также их назначают, когда операция уже сделана, но врач удалены все узлы ила знает, что мелкие узлы остались. В этом случае пациентке предлагают в течение полугода или года принимать эти препараты, чтобы матка зажила, а мелкие узлы не росли. Если женщина менструирует, эти лекарства приведут в состояние менопаузы, искусственного климакса. Через год-два их отменяют и оценивают эффект. Но гарантии, что симптомы не возобновятся, месячные обильные не пойдут снова, нет. Важно: перед назначением этих препаратов обязательно проверяют функцию печени. Некоторые лекарства, которые вызывают искусственный климакс, не рекомендуется применять больше полугода, могут вызывать остеопароз. Прием гормональных контрацептивов (КОКов) Доказано: если в течение 5 лет женщина будет принимать оральные гормональные контрацептивы, риск развития миомы снизится на 20%. Женщины обычно боятся оральной контрацепции, думают, что она вызовет гормональные нарушения, но это не так. У коков есть положительные побочные эффекты:профилактика миомы, менструальных болей, ПМС, помогают регулировать цикл и профилактировать эндометрию и ракэндометрию яичников в будущем. Обычно их назначают молодым женщинам, у которых побочные эффекты случают очень редко. Есть противопоказания к их приёму – это курение, осторожно назначают девушкам с ожирением, врожденными и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Что мы знаем о причинах миомы? Причин возникновения мы не знаем, но знаем факторы, которые располагают к ее появлению, это большая разница! Первый фактор — генетическая предрасположенность. Если у мамы или бабушки была миома, вероятна, что будет и у дочери. Второй фактор — раннее начало менструаций (например, в 11 лет). Это фактор располагающий, не причина. Третий фактор — выскабливание, аборт. Четвертый — ожирение. Что сделать, чтобы снизить риск миомы? Здоровый образ жизни, спорт, достаточное количество витамина Д все это может помочь. Также тормозящим фактором считается курение, потому что оно снижает гормональный фон. Но все это не стопроцентная профилактика....