Цифровизация диагностики (лекция)

21-22 июня в Москве при поддержке Фонда Росконгресс и телеканала "Доктор" прошел IX Форум VESTIFINANCE, который продолжил серию выступлений известных российских экспертов на тему «Следующие 20 лет». На площадке Форума Сергей Морозов, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Департамента здравоохранения Москвы, директор НПЦ медицинской радиологии, профессор Первого МГМУ им. И.М.Сеченова рассказал о цифровизации диагностики. Сегодня в России активно развивается единый цифровой контур, телемедицинские технологии, а также искусственный интеллект. То, что раньше врачи делали вручную, сейчас начинает переходить в «цифру». Намеченный тренд в здравоохранении – ранняя диагностика с использованием различных высокотехнологичных методов исследования. Сергей Морозов рассказал о том, что однажды увидел рекламу на автобусной остановке, где слоган гласил: «Если вы обратитесь к другому провайдеру МРТ, проверьте свою голову сначала, у нас дешевле». Мотивация прийти на скрининг связана не с тем, чтобы поставить точный диагноз, а с тем, что компания предлагает эту услугу дешевле, чем у конкурентов. Это называется коммодитизацией, когда сложный продукт или услуга становится товаром народного потребления. В результате, конкуренция возникает только в цене. Конечно, предупреждает Сергей, может так произойти, что бесконтрольные исследования типа МРТ или КТ могут привести пациента к безосновательным тревогам относительно собственного здоровья. Отличие скрининга в том, что он проводится очень таргетированно у тех пациентов, кто действительно имеет факторы риска заболеть конкретным заболеванием. Таким образом, к примеру, если выявляются опухоли на ранней стадии, затраты на лечение ниже, чем при 3 или 4 стадии. Сегодня существуют методы лечения, которые позволяют очень качественно контролировать заболевания, при этом у пациентов сохраняется нормальное качество жизни. Это принципиально важно. С одной стороны, важно как можно раньше ставить диагнозы, с другой стороны – необходимы эффективные методы лечения. К примеру, выявление рака молочной железы на ранних стадиях может быть 81%. Это очень хорошие результаты, которые превышают национальные цели на 2024 год. При этом, уменьшается количество пациенток на 3, 4 стадии. 0 и 1 стадия — 62%, это в 2 раза меньше, чем в среднем по Москве. Если очень точно организовать скрининг, то можно выявлять заболевания на ранней стадии, проводить лечение. Рак легкого —первое по смертности онкологическое заболевание. Потери от этой болезни в России по данным Минфина — 12 млрд в год в России, по методике ВОЗ — 180 млрд рублей. Эту болезнь тоже можно выявлять на ранней стадии, для этого проводится компьютерная томография. Мы постепенно расширяем программу на все поликлиники и показываем, как снижается летальность от рака легкого и увеличивается количество выявлений заболеваний на ранней стадии. Подобные программы скрининга появляются и в других регионах России. Проблема, касающаяся всех методов диагностики — огромное количество ошибок, расхождений, неточностей. По международной статистике, во всех методах диагностики присутствует 20% ошибок. Они, в том числе, связаны с культурой автономии в медицине, недостаточной коммуникацией, отсутствием или дефицитом единых стандартов. Но с ошибками надо работать.Технологии позволяют проводить дистанционный аудит и перепроверку качества в цифровой системе исследования, дабы найти возможные расхождения. Врачи, которые участвуют в этом мониторинге, знают, что кто-то постоянно перепроверяет качество сделанных ими исследований, связывается с ними, корректирует. Фактически, это дистанционное наставничество. И дело не том, чтобы найти виновного и его наказать. Этот процесс направлен на поиск ошибок, недостатков в обучении специалиста, чтобы их индивидуально доучить и поднять уровень квалификации специалиста. Таким образом, снижается количество расхождений в исследованиях. Такие массовые программы, как скрининг без онлайн системы или проверки качества просто не могут существовать. Многие методы диагностики сменяются новыми. Например, флюорография — устаревший метод, заменяется на цифровой рентгеновский метод. Результаты этого исследования тоже можно анализировать в электронном виде. Цифровизация проникает в самые разные клинические специальности. В дерматологии появляются методы цифрового сбора данных по фотографиям пациентов. В психиатрии по активности человека в социальных сетях можно оценить степень выраженности депрессии. Большие данные (Big Data) позволяют находить большой объем клинически значимой информации. В общей системе существующего сейчас национального проекта появляется множество задач по цифровизации. Ничто так не повышает качество медицины, как предоставление пациентам доступа к их собственным данным. Врачи могут опасаться, что пациент перепроверит данные, отнесет кому-то на экспертизу, будет жаловаться на что-то и т.д. Это и хорошо - врачи будут более внимательно и ответственно подходить к своей работе. Не надо ужесточать требования, проводить какие-то дополнительные проверки. Необходимо просто открыть доступ для пациентов к их собственным медицинским данным — это гораздо более эффективный метод повышения качества медицины. Сегодня в России степень развития единого цифрового контура уже достаточно высокая, считает Сергей Морозов. Накапливается большое количество данных, но необходимо развить стандартизацию. Телемедицина пока находится на средней ступени развития, врачи пока не понимают, как использовать телемедицину. Искусственный интеллект пока на начальной стадии. Готовится стратегия искусственного интеллекта в целом по России, там предусмотрен блок по медицине и здравоохранению. Уникальная для мировой системы здравоохранения информационная система, объединяющая все отделения лучевой диагностики медицинских учреждений в единую сеть, развернута благодаря НПЦ Медицинской радиологии в Москве в 2015 году. Система получила название «Единый радиологический информационный сервис» (ЕРИС). Сегодня ЕРИС объединяет рабочие места 422 врачей-рентгенологов, 321 рентгенолаборанта и диагностическую аппаратуру в 64 лечебных учреждениях Москвы. В нем собирается информация обо всех исследованиях, проведенных на КТ и МРТ города. Именно благодаря внедрению ЕРИС данные о загруженности тяжелой медицинской техники в масштабе Москвы доступны в режиме реального времени: специалисты оперативно получают информацию о выходе из строя оборудования, о его простое и текущей эксплуатации. Благодаря ЕРИС организована система маршрутизации пациентов, которая сделала высокотехнологичные диагностические исследования более доступными для населения и сократила время их ожидания. Врачи могут дистанционно консультировать своих коллег, видят, какие исследования проводятся. Видна загрузка каждого аппарата, врача, любые данные можно анализировать и таких систем в России становится больше в отдельных регионах. Внедрение ЕРИС способствовало повышению экономической эффективности работы отделений лучевой диагностики. Например, в одном из медицинских учреждений Москвы после подключения к ЕРИС был проведен ряд мероприятий по оптимизации работы отделения лучевой диагностики. Последующий анализ основных производственных показателей и финансовых затрат отделения до и после подключения к ЕРИС и проведения ряда мер показал, что фактические расходы сократились на 38%, а экономический эффект составил более 23 млн. рублей в год и около 2 млн. рублей – в месяц. Себестоимость проведения одного исследования при этом снизилась на 30%. Врачи работают при этом дистанционно в головном филиале поликлиники, описывая исследования, которые сделаны в других филиалах. Такая концентрация экспертов возможна только за счет информационных систем. В мире такая концепция называется телерадиология, когда врачи-диагносты работают дистанционно. Практика достаточно хорошо известная. В перспективе государственной системы может появиться единая государственная диагностическая информационная система как часть ЕГИСЗ, как часть медицинской информационной системы. Поможет ли нам в этом искусственный интеллект и вообще, нужен ли он нам в этом? В формате массовых исследований, чтобы все население России охватить правильными программами скрининга, необходимо еще более 5 тысяч врачей-рентгенологов, чтобы обработать данные. Это огромные цифры. Выход - в автоматизации анализа изображений. Китайские медики говорят, что у них время описания рентгенограммы составляло раньше 20 минут, а с использованием ИИ сократилось до 5 секунд. Конечно, возникает вопрос к точности алгоритмов нейросетей, насколько удобно с ними работать. Но, понятно, что без автоматизации невозможно обработать такие громадные объемы данных. Сергей Морозов считает, что должна существовать национальная стратегия по искусственному интеллекту в медицине и здравоохранении. Тогда может появиться презумпция согласия на использование данных, как на портале Госуслуг, где каждый гражданин согласен с тем, чтобы его данные использовались для тренировки алгоритмов на основе искусственного интеллекта. Должны появиться специальные требования для регистрации медицинского программного обеспечения, особенно, с использованием алгоритмов искусственного интеллекта, лицензирование рабочих мест врачей вне медицинской организации. Де-факто, врачи работают дистанционно, но сейчас не хватает регулирования и нормативно-правовых актов, которые разрешили бы это сделать. Формально это не разрешено. Алгоритмы искусственного интеллекта пока неидеальны - их надо совершенствовать, тренировать. К примеру, алгоритм не понимает, что перед ним на томограмме верхушки легких, ключицы, а маленькая точка — это подбородок пациента, который случайно попал на срез. Но алгоритм не понимает - он считает, что это рак легкого. Для алгоритма любая такая дополнительная точка — это возможная патология. Надо тренировать алгоритмы на совершенно разные популяции пациентов и все компании ищут доступ к международным данным пациентов чтобы дотренировать, повысить точность своих алгоритмов. Сергей Морозов рассказал об исследовании качества существующих телемедицинских сервисов в России. Два пациента-актера с симптомами, взятыми из реальных историй болезни, звонили в сервисы, рассказывали врачам, какие есть жалобы, и детально записывали, что у них спросили в ходе дистанционной консультации. В качестве референтного метода взяли публикацию от 2016 года, описывающую опыт пациентов из США. Жалобы и анамнез болезни в наших сервисах и в зарубежных спросили в 100% случаях. Дальше пошли очень значимые расхождения. Анамнез жизни спросили только в 37% случаях. Аллергологический анамнез, гинекологический анамнез спрашивали намного реже. Семейный и лекарственный анамнез очень редко спрашивали. Целевая диагностическая гипотеза всего лишь в 25% случаев была достигнута. Рекомендация о записи на очный прием — 75%. При этом назначили лечение в 62% случаев. При том, что в России по закону о телемедицине назначать лечение нельзя. Это запрещено. За рубежом разрешено назначать лечение при телемедицинской консультации, но только по очень конкретным показаниям. Например, при ОРВИ можно назначить, а при артрите - нет, надо придти на консультацию, получить дополнительные сведения. Нужны очень четкие правила и, действительно, врачи просто не готовы к тому, чтобы консультировать пациентов дистанционно. Нет рекомендаций, нет понятных учебников. Поэтому, с одной стороны, телемедицина у нас в стране есть, но очень формально. В связи с этим важно развивать рейтинговую систему по качеству диагностики. Это важно для пациентов, чтобы понимать, в каком же отделении действительно ставят правильные диагнозы, к кому обращаться. В интернете важно обращаться к грамотным специалистам, а не просто искать ответ в поисковой системе. Найти можно любую информацию, но отвечать за качество и принимать решения должен врач.