Чем нас лечат: Бронхо-Мунал. Вакцина в капсуле

Чем капсулы напоминают вакцину, чем вакцина отличается от сыворотки, зачем в кишечнике нужны пейеровы бляшки, что такое лизаты (и почему «ТрансАвтоЛиз» — это смешно), а также поможет ли Бронхо-мунал от бактериальных инфекций и ОРВИ, читайте на Indicator.Ru. Мы долго не хотели брать в рубрику «Чем нас лечат» Бронхо-Мунал, ведь названием он похож на еще одно средство из муколитической плеяды (где мы уже разбирали Мукалтин, Бромгексин и амброксол) и работает на тех же действующих веществах. В общем, скучно, господа! Оказалось, что этот препарат на самом деле содержит лизаты бактерий, которые должны приучить иммунную систему давать отпор врагам — а это совсем другое дело! Давайте же рассмотрим его. Из чего же, из чего Для начала давайте развеем ореол таинственности вокруг словосочетания «лизаты бактерий». Разумеется, чтобы создать их, не нужно ничего лизать. Слово происходит от греческого корня λύσις, связанного с разрушением или разделением. «Лиз» часто используется в биологии в этом смысле — вспомнить хотя бы органоиды лизосомы, наполненные ферментами и готовые переварить и разложить все, что плохо лежит. Есть и клеточной гибели под названием автолиз, при котором ставшие ненужными клетки разрушаются, а их «кусочки» мирно скармливаются окружающим клеткам (поэтому каждый раз, читая надписи «ТрансАвтоЛиз» по дороге на биофак, плачет половина маршрутки). Лизис клетки можно провести, добавив ферменты, которые могут проткнуть или разорвать ее мембрану. Часть вирусов-бактериофагов тоже так делают, за что их жизненный цикл называют лизогенным, то есть вызывающим лизис. Некоторые антибиотики и антисептики тоже поступают с бактериями так. Подытожим: лизаты бактерий — продукты, которые мы получаем после лизиса: куски клеточной оболочки, обрывки ДНК, РНК, белков и другие клеточные «запчасти». Препарат Бронхо-мунал содержит фрагменты оболочек бактерий Haemophilus influenzae B, Klebsiella ozenae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella сatarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus gr. viridans. На основе тех же бактериальных лизатов производят препараты для внутреннего применения Бронхо-Ваксом и OM-85, а также лекарства для местного применения — спрей ИРС-19 и Имудон. Зачем принимать этот строительный биомусор? Все просто: чтобы научиться распознавать бактерию, иммунной системе человека не обязательно встретить этот микроорганизм собственной персоной. Все равно ни один отдельный молекулярный «датчик» наших лимфоцитов не охватит бактерию целиком. «Кирпичиков» их клеточной стенки, которые можно ассоциировать с грядущей опасностью, вполне достаточно. Так работают и вакцины: сегодня во многих случаях не используются целые бактериальные клетки или вирусные частицы, даже ослабленные. Все те же обрывки и кусочки хорошо обучат иммунитет распознавать врага. Пить или колоться В чем может быть подвох? Как мы знаем, все, что мы едим, разбирается на «кирпичики» в пищеварительном тракте, чтобы клетки организма могли использовать это как топливо или «запчасти». Поэтому лизаты, если их пить, в кровь и лимфу в сколько-нибудь значимых количествах не попадут. Другое дело — инъекции, при которых содержимое шприца минует чаша сия. Но, может быть, клетки иммунной системы успеют чему-то научиться, пока лизаты передвигаются по пищеварительному тракту? В тонкой кишке, к примеру, есть пейеровы бляшки, где обитают антигенпрезентирующие клетки, которые могут взять образцы бактериальных «кусочков» и показать их клеткам иммунитета B-лимфоциты (подробнее о ролях разных иммунных клеток мы рассказывали в статье про АСИТ, где есть целая диаграмма аллергии с елочными шариками). Именно пейеровы бляшки помогают следить за микроорганизмов в нашем кишечнике. Другое дело, что по пути до кишечника лизаты бактерий должны пройти через раствор соляной кислоты в желудке и подвергаться нападению ферментов, расщепляющих молекулы на еще более маленькие кусочки. Не совсем понятно, насколько узнаваемыми остаются фрагменты микроорганизмов после таких испытаний. Спасать их от этих невзгод должна капсула, которая растворится только в кишечнике. Сомнительна и рекомендация некоторых врачей использовать препарат против острых респираторных инфекций, ведь они более чем в 90% случаев вызываются вирусами, и лишь иногда сопровождаются бактериальными осложнениями (по этой же причине в корне неверно принимать антибиотики при простуде, пока вмешательство бактерий не доказано). Еще один спорный момент: препарат назначают не только для профилактики, но и для комплексной терапии инфекций. Но когда человек уже заражен, странно скармливать ему лизаты бактерий, ведь образцов для распознавания у иммунитета уже предостаточно. Те же вакцины не колют, если пациент уже заболел. Вместо них могут использовать сыворотки, содержащие не кусочки возбудителя инфекции, а готовые антитела, которые помогут в борьбе с тяжелым заболеванием, когда собственный иммунитет не справляется с объемами работы или не успевает к дедлайнам (особенно если первая половина слова понимается в буквальном значении). В списках (не) значился Помогают ли ответить на эти вопросы результаты экспериментов? Сама инструкция по применению Бронхо-Мунала, где механизм действия объясняется через пейеровы бляшки, опубликована на сайте Государственного регистра лекарственных средств, и регистрация у препарата в нашей стране есть, его клинические испытания в этом регистре отсутствуют. Тем не менее, научные публикации о Бронхо-Мунале на русском нетрудно отыскать в открытых источниках. Так, обзор в журнале «Практическая пульмонология» (с более чем скромным импакт-фактором 0,758) открывает нам подробности механизма действия чудо-лекарства. Посреди обзора, как это часто бывает в наших медицинских журналах, красуется реклама Бронхо-Мунала, занимающая целую страницу. Импакт-фактор — показатель, отражающий частоту цитирования статей научного журнала за определенный период (как правило, два года). Например, для одного из самых крупных медицинских журналов The Lancet импакт-фактор составляет порядка 53, а в среднем для хороших журналов он составляет 4. Если лизаты бактерий, введенные в дыхательные пути мыши, увеличивает производство в дыхательных же путях иммуноглобулинов и интерлейкинов, которые помогают борьбе с инфекциями (правда, интерлейкины — со всеми подряд и понемногу, то есть неспецифически), а если добавить лизаты в ткани легких in vitro, то эффект наблюдается и там. Похожие данные (но уже при оральном введении) получены у мышей в этой статье, опубликованной в Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology. В обзоре говорится и о миграции лимфоцитов: можно подумать, что наши нападки напрасны, и лимфоциты легко могут передислоцироваться из пейеровых бляшек прямиком в нос или глотку, где и будут ждать врага. Но маршруты этих клеток связаны со стадиями их взросления: обычно они циркулируют в организме между кровью и лимфой, «узнают» чужеродный антиген в лимфоузле или селезенке, а потом несут свою вахту по всему организму, пока не обнаружит свой антиген вновь. Итак, допустим, мы получили (но это не точно) мало лимфоцитов, которые рассеются по всему органному (значит, концентрация их в отдельных местах будет невысока) и будут распознавать болезнетворные бактерии, если они осмелятся покуситься на наше здоровье. Мы повысили местно неспецифический иммунитет у мышей и на клетках человеческого легкого вне человека. Судя по этим результатам, было бы полезно десантировать лизаты сразу в том месте, куда бактерии вскоре придут (так как во многих экспериментах, упомянутых в том же обзоре, иммунитет создается местный). В жизни же лимфоциты двигаются по организму хаотично, а лизаты нам предлагают пить в капсулах, а не заливать в нос. Дают ли они клинически значимый эффект на людях? Дети, взрослые, монахини Тот же обзор в главе про клинические испытания говорит о хронических болезнях вроде хронического фарингита или даже обструкции легких. Не упоминается, были ли хоть в каком-то из перечисленных исследований и наблюдений, которые не раз проводились на пациентах разного возраста, группы сравнения (не говоря уже о рандомизации и «ослеплении»). Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги. Зато в PubMed ряд рандомизированных контролируемых испытаний найти можно. Так, в исследовании польских ученых эффективность лизатов сравнивали c действенностью аутовакцины (микроорганизмов, полученных от самого пациента) и контролем (не плацебо). Пациентов авторы не «ослепляли», оправдывая это тем, для результатов использовались объективные показатели — анализ уровня иммуноглобулинов в крови и подсчет бактерий. В итоге аутовакцина в виде капсул оказалась более эффективной против стрептококков, чем лизаты в такой же форме, а против устойчивого штамма золотистого стафилококка не помог ни один из методов. Достаточно много статей сравнивают между собой несколько типов лизатов, например, полученные химическим и механическим путем, но здесь исследования открытые, а группы контроля нет (1, 2 — любопытно, что обе статьи опубликованы итальянцами в одном и том же немецком журнале). Небольшое когортное двойное слепое исследование (результаты которого были опубликованы в 1998 году), сравнивающее бактериальный лизат и плацебо в профилактике возвращения рекуррентной (повторяющейся) инфекции дыхательных путей показало, что вероятность повторно заболеть и продолжительность болезни снижается на более чем 40% и у детей, и у взрослых (даже с поправкой на плацебо). Но вот многоцентровое исследование, проведенное на 4965 пациентах из Европы, Латинской Америки и Азии, не установило какой-либо пользы бактериальных лизатов для людей с повторно возвращающимися инфекциями дыхательных путей. В этой работе ослепления, однако, тоже не было. Несмотря на огромную лазейку для сознательного или несознательного влияния на результат, доказать клинически значимые изменения у пациентов в группе иммуностимулирующего лечения не удалось. Зато двойное слепое исследование на 120 пациентах, статья о котором вышла в 2014 году, показывает, что лизаты бактерий снижают количество эпизодов повторных болезней. Однако оно было профинансировано производителем этой марки лизать, которому выгоден лишь положительный результат (исследования с отрицательным результатом в таких случаях очень часто скрывают). В маленьком, но гордом параллельном (это когда плацебо-группа и группа препарата в конце меняются местами и снова проходят те же испытания) двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании на монахинях авторам удалось показать, что заболеваемость респираторными инфекциями во время приема препарата снижалась по сравнению с контрольной группой. Indicator.Ru рекомендует: не пейте от вирусов и смотрите в завтрашний день Дальновидными производителями препарат в основном продвигается для лечения ОРИ, а не ОРВИ. Однако мы знаем, что респираторные инфекции в подавляющем большинстве случаев имеют вирусную природу, и лишь иногда провоцируются бактериями или сопровождаются бактериальными осложнениями. Чек-лист для распознавания бактериальной инфекции можно найти в статье про Граммидин. Как Бронхо-Мунал (который, к тому же, в отличие от вакцин не вводится шприцем, а отправляется в кишечник) поможет избежать по большей части вирусных респираторных инфекций, неизвестно. Допустим, он будет увеличивать продукцию веществ, связанных с неспецифическим иммунитетом. Но насколько эффективным будет этот подход против вирусов? Не будет ли он в перспективе усиливать аллергии или провоцировать аутоиммунные проблемы (тем более, что принимать препарат в некоторых случаях предлагают курсами на протяжении нескольких месяцев)? Мы не знаем. Есть даже исследования (например EOLIA), гласящие, что все наоборот, и лизаты бактерий спасают от усиления аллергической астмы. В общем, с иммунитетом, как обычно, все непросто. Несмотря на это, лекарство может похвастаться списком и десятков небольших клинических испытаний и парочкой положительных обзоров (1, 2). Но и их авторы осторожны: даже профинансированные производителями статьи говорят, что результаты «обнадеживающие» и «перспективные», но интерпретировать их надо с осторожностью, а для однозначности требуется больше исследований. Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований. Однако большой вопрос, будут ли дальнейшие исследования как-то прояснять эту картину: большинство клинических испытаний проведено в конце прошлого века, и тема лизатов в форме капсулы, да еще и от вирусных инфекций, потихоньку затихает. Возможно, их целесообразно использовать у некоторых групп пациентов — в частности, Кохрейновский обзор говорит о том, что препарат может снизить частоту острых респираторных инфекций у подверженных им детей на целых 40%. Но и здесь авторы призывают системы здравоохранения разных стран подключиться к проведению исследований более высокого качества, а не включать лизаты бактерий во все врачебные рекомендации. Можно возразить, что положительные данные (например, в борьбе против реккурентных инфекций дыхательных путей или при профилактике бактериальных осложнений) отбросить нельзя. Но что делать с отрицательными? На данный момент эффективность препарата можно признать потенциальной. Запрещать его и отказываться наотрез призывать не будем, потому что это не антибиотик, использование которого во всех ситуациях без разбору будет предательством всего человечества на радость мультирезистентным бактериям. Возможно, Бронхо-Мунал и правда поможет в профилактике бактериальных осложнений, когда ОРВИ уже началась, или спасет от возвращения бактериальной инфекции. Однако Бронхо-Мунал вряд ли поможет в профилактике и лечении самой ОРВИ, а также в лечении бактериальных инфекций, и весьма сомнительно, что кто-то сможет доказать обратное в клинических испытаниях с грамотным дизайном. Понравился материал? Добавьте Indicator.Ru в «Мои источники» Яндекс.Новостей и читайте нас чаще. Подписывайтесь на Indicator.Ru в соцсетях: Facebook, ВКонтакте, Twitter, Telegram, Одноклассники.