Le Monde (Франция): так уж ли опасен глютен для здоровья?

Число потребителей продуктов без глютена во Франции достигло почти 5 миллионов человек и продолжает расти. Этот рынок считался нишевым еще несколько лет назад, однако вырос на 20% за пять лет, достигнув отметки в 60 миллионов евро к концу 2017 года. От глютена отказываются не только те, кто хочет сбросить вес, но и многие другие французы: немало людей говорят о вызываемых этим веществом проблемах с пищеварением. При этом установить реальное число затронутых этим явлением достаточно сложно. Как бы то ни было, проведенные за последние годы исследования позволили лучше понять реальное воздействие глютена на здоровье. Что такое глютен? Глютен — это белковое вещество, которое встречается в некоторых зерновых. По большей части оно включает в себя проламины и глютенины, то есть белки, которые хранят в себе необходимые для развития зародыша и побега питательные вещества. Таким образом, глютен — это резерв питательных веществ, которые нужны для воспроизводства ряда зерновых. Кроме того, именно эти протеины придают тесту эластичность. Глютен содержится в зернах пшеницы, ржи и ячменя (на них приходится пятая часть всех употребляемых человеком пищевых калорий) и, следовательно, встречается в большом числе производных продуктов питания (хлеб, паста, крупы, печенье и т.д.), а также в тех продуктах, где он используется в качестве добавки (выпечка, мясные изделия, морепродукты, вегетарианские заменители и т.д.), загустителя или желеобразователя (конфеты, сметана, масло, специи). По данным Центра качества продуктов питания, в 2012 году глютен содержался в 41% представленных во французских магазинах продовольственных товаров. Какие расстройства может вызывать глютен? По большей части, с глютеном связывают три расстройства: целиакия (аутоиммунная паталогия с потенциально серьезными последствиями), аллергия на пшеницу и повышенная чувствительность к глютену (это не слишком серьезное и еще малоизученное расстройство, однако оно может охватывать большую группу людей). Из всех трех случаев целиакия является самым серьезным. Речь идет о полной непереносимости глютена, которая может вызывать боли в брюшной полости. Здесь существует только одно решение: пожизненный отказ от глютена. По оценкам, целиакия охватывает 1% населения мира, что делает ее одним из самых широко распространенных аутоиммунных заболеваний. Причиной всему становится реакция иммунной системы на содержащийся в глютене белок глиадин. Часть этого белка действительно может не поддаться пищеварению и пройти через тонкий кишечник туда, где ее быть не должно. Клетки иммунной системы, Т-лимфоциты, реагируют на присутствие этого белка и уничтожают его. В этом нет ничего необычного, однако именно в этот момент и возникают проблемы, поскольку иммунная реакция не завершается, а обращается против организма. Т-лимфоциты атакуют жизненно важные клетки кишечника, которые позволяют тому усваивать питательные вещества. Это серьезно отражается на эффективности работы тонкого кишечника: в частности может возникнуть острая нехватка железа, кальция и цинка. Уборка пшеницы в Омской областиГлавным фактором риска здесь становится генетика, поскольку большая часть пациентов является носителем определенных типов антигенов. Как бы то ни было, одного наличия генов недостаточно для возникновения болезни: считается, что они присутствуют у 20-30% людей европеоидной расы, тогда как болезнь проявляется всего у 1%. За последние 20 лет данное заболевание регистрируется у все большего числа людей, что отчасти связано с улучшением диагностических методик. Считается, что во Франции диагноз ставится лишь в 20% случаев. В других случаях симптомы могут не проявляться или же проявляться нетипичным образом, что осложняет определение причины. Аллергия на пшеницу — это иммунная реакция, в частности на глиадин (то есть тот содержащийся в глютене белок, который вызывает целиакию) и другие содержащие в пшенице вещества (в общей сложности было установлено 27 подтвержденных и потенциальных аллергенов). Данная аллергия охватывает примерно от 0,1 до 0,6% населения и обычно проявляется у детей в возрасте до 6 лет. Это хорошо задокументированное и изученное расстройство отражается на пищеварении (тошнота, рвота, боли) и дыхании (насморк, астма), вызывает зуд во рту, горле и на коже, а также головные боли. Единственным выходом становится исключение пшеницы из диеты (стоит отметить, что продукты без глютена могут содержать в себе пшеницу). Повышенная чувствительность к глютену пока еще плохо изучена и касается более значительной группы населения. У нее нет четкого клинического определения, но обычно речь идет о гастрических и пищеварительных симптомах, которые исчезают после отказа пациента от глютена. При этом они не вызываются ни аллергической, ни аутоиммунной реакцией. Обычно все описывается как не связанная с целиакией чувствительность к глютену. Повышенная чувствительность может вызывать самые разные симптомы, как в пищеварительном тракте (боли в животе, вздутие, рефлюкс и т.д.), так и за его пределами (головные боли, тошнота, мышечные боли и т.д.), в том числе и те, что встречаются у больных целиакией. Особенность данного расстройства в том, что оно затрагивает очень разных пациентов, а это отнюдь не облегчает определение механизмов его возникновения. Повышенная чувствительность к глютену довольно редко встречается у детей и чаще наблюдается среди подростков и молодых взрослых. Кроме того, женщины подвержены ей больше, чем мужчины. Исследования дают очень разные результаты: от 0,5% до 13% населения, в зависимости от методики подсчета (доля отказавшихся от глютена людей, клинические исследования, опросы). Впервые гипотеза о существовании повышенной чувствительности к глютену была выдвинута в 1978 году: пациент страдал от диареи и болей в животе, которые исчезали после его отказа от содержащих глютен продуктов. Два года спустя было зарегистрировано восемь подобных случаев (проявлялись аналогичные симптомы, хотя речь не шла о целиакии или аллергии на пшеницу), что подтвердило существование нового связанного с глютеном расстройства. Интерес к нему спал на какое-то время, но в 2000 году новое исследование показало, что среди 94 рассмотренных пациентов, которые испытывали боли после употребления в пищу глютена, 63% не страдали от аллергии на пшеницу или целиакии. После этого повышенная чувствительность к глютену стала предметом множества серьезных исследований. Как бы то ни было, нужно еще провести большую работу, чтобы лучше понять механизмы данного расстройства, а у специалистов остаются разногласия по многим до сих пор плохо известным моментам. А что если глютен не виноват? В 2001 году команда итальянского специалиста по целиакии Андреа Сапоне (Andrea Sapone) из Болонского университета отметила, что «существуют случаи реакции на глютен, в которых не были установлены ни аутоиммунные, ни аллергические механизмы». Эксперт и его коллеги до сих пор придерживаются такой точки зрения, однако другие ученые сомневаются, что симптомы вызывает именно глютен. «Существует все больше доказательств того, что другие белки, которые присутствуют исключительно в содержащих глютен зерновых, могут спровоцировать иммунную реакцию с картиной повышенной чувствительности к глютену», — утверждает гастроэнтеролог клинического центра Клермон-Феррана Коринн Бутелу (Corinne Bouteloup). По ее словам, «возможными кандидатами» являются другие вещества, которые способны вызвать такие симптомы, в частности содержащиеся в пшенице ингибиторы трипсина. «Ученые установили, что они вызывают у иммунной системы примерно такой же ответ, что и реакция на глютен», — писал «Французский журнал аллергологии» в декабре 2016 года. Как считают специалисты Хавьер Молина-Инфанте (Javier Molina-Infante) и Антонио Карроччио (Antonio Carroccio), в этой связи говорить о повышенной чувствительности именно к глютену «спорно». «Значительное число пациентов, которые считают, что страдают от нее, не проявляют связанных с глютеном симптомов в исследованиях по двойной слепой методике с использованием плацебо», — писали они в марте 2017 года. Некоторые эксперты полагают, что говорить следует о повышенной чувствительности к пшенице, а не глютену. Сложности с диагностикой Еще одна частая проблема, с которой сталкиваются специалисты, заключается в диагностике повышенной чувствительности к глютену. Пока что не было обнаружено ни одного биомаркера, то есть четкого и измеримого биологического показателя, который бы говорил о существовании болезни. Без этих маркеров «протокол остается громоздким и плохо подходящим для масштабных эпидемиологических исследований, которые необходимы для определения распространенности расстройства», писали главные специалисты в данной сфере в совместной публикации за июнь 2015 года. Установить частоту заболевания действительно крайне сложно без эффективной диагностики. Пока что методика довольно проста: в данную категорию заносят всех пациентов, которые проявляют связанные с глютеном симптомы, но не страдают от целиакии и аллергии на пшеницу. Иначе говоря, это диагностика путем исключения, которая уже проявила свою ограниченность: исследование среди группы из 147 человек с восприимчивостью к глютену показало, что в 62% случаев у них ошибочно была исключена целиакия. Еще один проблемный аспект касается доли людей, которые неверно списывают свои симптомы на глютен под воздействием популярности продуктов без глютена (их доля рынка продолжает расти, несмотря на более высокие цены: сухие завтраки и хлебобулочные изделия без глютена стоят, соответственно, на 205% и 267% дороже). В США продукты без глютена даже обошли по продажам те, что предназначены для диет без жиров или углеводов. Как отмечается в журнале «Тенденции в диетологии и пищевых технологиях» в 2017 году, «заявления пациентов о симптомах могут быть неточными, и не исключены значительные отличия между ощущаемой и реальной восприимчивостью к глютену». Специалисты не исключают, что значительное число людей, которые думают, что страдают от повышенной чувствительности к глютену, могут ощущать положительный эффект от продуктов без глютена в результате эффекта плацебо. «Многие пациенты могут ощущать сильное влияние популярности продуктов без глютена, которые представляются в качестве здоровой альтернативы», — считают Молина-Инфанте и Карроччио. Во всяком случае, именно это отмечается во многих работах, поскольку число отказавшихся от глютена людей систематически выше числа больных целиакией. Только вот при отсутствии официального диагноза диета без глютена ничуть не более здоровая, чем питание с глютеном. «Отказ от глютена при отсутствии симптомов, скорее всего, не принесет никакой пользы», — предупреждают ученые, советуя переходить на диету без глютена только после консультации со специалистом. Отсутствие определенности Такие объяснения вряд ли убедят растущее число людей, которые считают, что испытывают расстройство пищеварения из-за глютена. Специалисты отмечают серьезное отличие между числом тех, кто сами поставили себе такой диагноз, и тех, у кого медики выявили связанное с глютеном расстройство. Таким образом, не исключено, что за картиной повышенной чувствительности к глютену (с ее определением до сих пор остаются трудности) скрываются другие гастрические симптомы, которые могут объясняться схожими, но не относящимися к глютену факторами (например, они могут быть связаны с другими содержащимися в зерновых веществами). Это тем более вероятно, что пока что исследования не могут дать четкий ответ на то, почему все больше пациентов жалуются на глютен. В частности упоминалось влияние определенных разновидностей пшеницы, что повлекло за собой споры. В опубликованном в 2010 году исследовании проводится сравнение 36 современных сортов пшеницы и 50 старых разновидностей, которые выращивались около века назад. В заключении делается предположение о том, что в них содержится больше глютена, и что это могло повлечь за собой рост числа случаев. Как бы то ни было, другие исследования рисуют несколько иную картину. Так, опубликованная профессором Дональдом Касардой (Donald Kasarda) в 2013 году статья говорит, что возможное увеличение содержания глютена в современных сортах пшеницы, вероятно, не играет решающей роли. Автор отмечает, что содержание глютена в хлебобулочных изделиях значительно превышает минимальную ежедневную токсическую дозу (порядка 50-100 мг), и что даже в пшенице с более низкой долей глютена его все равно предостаточно, чтобы вызвать иммунную реакцию у предрасположенных к ней людей. «Что касается наших знаний, повышенная чувствительность к глютену находится сейчас в том же положении, что и целиакия 40 лет назад», — подчеркнул аллерголог Поль Мольку (Paul Molkhou) в 2016 году. Иначе говоря, потребуется еще множество исследований, чтобы подтвердить реальность этого расстройства, объяснить его механизмы и определить реальную распространенность.