В России ежегодно заболевают раком около 600 тысяч человек. Половина из них — умирают. При этом 22 процента — в первый же год после постановки диагноза. В мире этот показатель почти в два раза ниже. По поручению президента Минздрав разработал федеральную программу по борьбе с онкозаболеваниями. Сейчас она активно обсуждается профессиональными сообществами. Почему стоимость лечения онкологии между российскими регионами может различаться в несколько раз, для чего онкологи начали внедрять вип- и экономварианты лекарственной терапии и почему у пациентов, у которых диагностируют рак в начале года, больше шансов выздороветь «Ленте.ру» рассказал исполнительный директор Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), директор Бюро по изучению рака почки Илья Тимофеев. «Лента. ру»: Последние две недели одна из главных тем в медицине — это Нобелевская премия американцу Джеймсу Эллисону и японцу Тасуку Хондзё за разработку новой терапии онкологических заболеваний. В чем она заключается и применяется ли в России? Илья Тимофеев: Эти ученые действительно совершили революцию в лечении рака. И ценность открытия в том, что речь не просто о фундаментальной науке. Онкологи всего мира уже на практике это используют. Идея такая – эти два человека открыли специальные мишени на лимфоцитах. Когда мы их блокируем, иммунные клетки растормаживаются, становятся активными и убивают раковые клетки. Фармацевтические компании на основе этого метода создали иммунологические препараты, блокирующие нужные рецепторы. Эти препараты уже используются в России. Наверное, стоят как самолет? Два препарата находятся в списке ЖНЛВП (жизненно-необходимые и важнейшие лекарственные препараты — прим. «Лента.ру. ). Это значит, что их могут назначать в рамках ОМС, закупать больницы. То есть для пациента лечение — бесплатно, все оплачивает государство. Лекарство действительно дорогое. Но после вхождения в список ЖНЛВП в два раза подешевело за упаковку — с 700 до 300-400 тысяч рублей. «Нобелевские» препараты лечат какие-то определенные типы онкологии? Они практически универсальны. Но больше всего используется при терапии рака легкого, меланоме, в онкоурологии: рак почки, мочевого пузыря. Для пациентов с раком легкого наше общество химиотерапевтов запустило программу тестирования опухоли — любой врач из региона может бесплатно отправить в наши аккредитованные лаборатории ткань на исследование, которое покажет, будет ли в этом случае работать иммунотерапия или эффективнее выбрать другой метод. Какова потребность и многие ли получают? По грубым оценкам, около 70 процентов онкобольных имеют показания к этому новому виду лечения. Получают же его, по моим оценкам — примерно 30 процентов от тех, кому необходимо. Российское общество клинической онкологии составляет протоколы для лекарственного лечения злокачественных опухолей. Пациенты подозревают, что эти рекомендации существенно отличаются от того, что практикуется в Европе, они более экономны. Так ли это? RUSSCO действительно уже на протяжении семи лет издает для российских врачей практические рекомендации лечения онкологических больных. Они основаны на мировых стандартах и ежегодно обновляются. Рекомендации имеют две опции. В первой собраны самые передовые методики, которые применяются в мире. Но поскольку мы понимаем, что лекарственное обеспечение в России не везде идеальное, то формируем также минимальный набор рекомендаций по лечению, ниже которого врачу уже опускаться нельзя. Словосочетание «минимальный набор» вызывает неприятные мысли. То есть больной как бы не долечивается, и даже если опухоль отступит, то вероятность рецидива повышается? «Экономные» рекомендации тоже основаны на международной доказательной базе. Но если «передовые»— это лучшее на сегодняшний день, то минимальные — годичной, двухгодичной давности. На самом деле в оптимизированном варианте ничего аморального нет. Вот представьте ситуацию: вы выбираете автомобиль, желаете «Лексус» или «Мерседес». Но денег в обрез. Поэтому смотрите самые лучшие, эффективные предложения под ваш бюджет. Также и здесь. До того как мы стали формировать протоколы минимума, знаете как все обычно было в больницах? Врач видел стандарты, где подробно описано как и что давать больному. Понимал, что ничего подобного в его больнице нет и вряд ли появится. И предпочитал просто ничего не назначать. Мы проводили исследование — как лечат рак почки. Выяснилось, что 20 процентам больных при метастазах никакие препараты не назначались, по большому счету они были обречены. Чтобы исключить такие ситуации RUSSCO и сделало стандарт-минимум. В международных рекомендациях такой градации до последнего времени не было. Но сейчас американская ассоциация онкологов NCCN пошла по нашему пути. Они стали выпускать несколько вариантов рекомендаций для стран с разными уровнями экономик: средний, низким, высоким. То есть российский опыт оказался востребованным. Потому что ни одна страна в мире не может обеспечить все самое лучшее. Почему вы думаете, что американцы переняли именно российский опыт? Американцы использовали очень близкий подход. Пресдседатель RUSSCO, профессор Тюляндин входит в рабочую группу NCCN по созданию и написанию международных рекомендаций для разных стран. Минимум и максимум сильно отличаются в цене? Если грубо говорить, то месяц лечения метастатического рака стоит 200-300 тысяч рублей. Сколько таких курсов понадобится, зависит от характеристик опухоли. Для рака почки, например, годовое лечение обойдется примерно в полтора миллиона рублей. В эконом варианте месячный курс потребует примерно 20-30 тысяч рублей. В ряде случаев, например, где нет максимума, минимума достаточно, стандартом является химиотерапия, как у некоторых пациентов с раком легкого. Где-то требуется перейти на другое лечение. Разница в стоимости действительно значительна. Но пациентские сообщества жалуются, что в некоторых регионах даже этот минимум достается не всем? По моим ощущениям потребность в лекарствах в целом закрывается где-то на 60-80 процентов. Но это субъективная оценка. Точного учета в России не ведется. Как врач определяет кому дать лекарство, а кому — нет? Пациенты думают, что это зависит от величины «благодарности» доктору? Взятки тут никакой роли не играют. Все гораздо проще. Выделили больнице десять упаковок препарата. Первые десять пациентов пришли в январе — лекарство им досталось. А для следующих — возможности уже нет. Практически везде такая жуткая закономерность. Кто заболел раком в начале календарного года — практически повезло, потому что у них более высокий шанс получить лечение. Если диагностировали заболевание ближе к декабрю, то в больнице скорее всего препаратов в наличии не окажется. Это лишь одна из возможных причин неполучения препарата. И что людям делать? Своим пациентам я всегда говорю — дорогу осилит идущий. Советую бороться за свою жизнь. Кто-то пишет в прокуратуру, Минздрав. Кто-то судится. Конечно, не все врачи любят таких «активистов». Потому что при жалобах крайним часто оказывается лечащий доктор. Потому пациентам важно самим читать, что рекомендуется при их течении болезни. Ознакомиться с теми же опубликованными рекомендациями для пациентов и задавать врачу побольше вопросов. Почему вы говорите, что учет потребностей в лекарствах не ведется? Он ведется, но не такой, какой рекомендуется по международным стандартам. Регионы сейчас определяют потребность в лекарствах по аналогии с предыдущим годом: смотрят сколько было потрачено и примерно столько же заказывают. На реальные цифры заболевших внимания редко обращают. Можно сказать, в каких регионах лучше всего лечат, в каких — хуже? По идее, чтобы сравнить результаты можно ориентироваться на показатели смертности от рака. Но я не уверен, что цифры некоторых регионов — адекватны. Например, Чечня. Там онкологическая смертность очень небольшая. Но это вовсе не означает, что там самое лучшее лечение в стране. Трудно сейчас выявить какие-то зависимости. Фальсифицируют цифры? Скорее неточно учитывают. Например, онкологический больной умер, а его смерть записывают в какую-то другую графу: болезни системы кровообращения и пр. По идее нужен нормальный раковый регистр, чтобы четко понимать — сколько у нас больных, как продвигается их болезнь, эффективно ли их лечат. У нас же сейчас регистр есть, но как попал в него больной с первой стадией рака, так он там навечно и остался. То есть мы про дальнейшую судьбу этого пациента ничего не знаем. Может, он умер или в ремиссии, или первая стадия перешла в четвертую. Регионы практически не анализируют свои пятилетние результаты. Самое печальное, что врачи сами не знают — есть ли их вклад и какой — в продлении продолжительности жизни онкопациентов. Хотя в отдельных регионах — отличная статистика. Например, Самара. Канцер-регистр там анализирует практически все течение болезни пациента. И кстати, такая четкость помогает Самаре выстраивать планирование лечения в соответствии со стандартами. Я могу про Самару говорить на примере онкоурологии. В этой части потребности в лекарствах там практически закрыты. То есть с помощью четкой доказательной базы региональные власти могут обосновать свои финансовые нужды. Вообще формирование тарифов на лечение вызывает у онкологов много вопросов. Нет единого государственного стандарта. Различия в финансировании между российскими регионами могут отличаться в 10-25 раз. Где дешевле всего? Например, тариф на лечение онкологических пациентов в условиях дневного стационара в республике Саха составляет 548 406 рублей, а в Московской области — 22 545. На Чукотке день пребывания на больничной койке оценивается в 222 562 рублей, в Саратовской области — 14 517. Не могу даже сказать на основании чего Минздрав устанавливает эти тарифы. Качество онкологической помощи зависит от финансирования? Естественно, от денег зависит многое, но далеко не все. Огромную роль играет человеческий фактор, кто управляет онкологической службой в регионе и как эффективно распределяет выделенные государством средства. Одна из проблем — в России нет единого стандарта по оснащению онкологических отделений больниц оборудованием, штатному расписанию. Что регион считает нужным, то и делает. Где-то в штате — химиотерапевты и хирурги. А есть регионы, где всем занимается только хирург. То есть сначала оперирует, а потом назначает лекарства. Нагрузка на врачей везде разная. Есть больницы, где на одного химиотерапевта приходится до 20 пациентов. Или мы, например, всегда удивляемся, что в таком крупном городе как Новосибирск, нет ни одного отделения химиотерапии. 20 пациентов на одного врача — это много? Не просто много, а нереально много. Я на собственном опыте могу сказать, что для оказания качественной помощи оптимальная нагрузка — это пять пациентов. Врач ведь должен не просто на бумажке расписать схему терапии, но и подробно рассказать больному, что и как с ним будет происходить. Это все в дальнейшем скажется на качестве жизни пациента. Все лекарственное онколечение — токсичное. Побочные явления бывают у 90 процентов больных. Нежелательных явлений много: диарея, рвота, стоматиты, гематологическая токсичность и так далее. И нужно объяснить, что делать со всем этим. А если у врача 20 человек — нереально всем уделить внимание. Сейчас врачи и чиновники активно обсуждают наполнение национальной программы по борьбе с раком. Она может изменить ситуацию, там планируются какие-то кардинальные меры? Мы очень на это надеемся. Наше общество — одно из самых крупных профессиональных объединений в стране. Участвуем в национальной программе по разработке клинических рекомендаций лекарственной терапии рака. К другим нюансам мы не привлечены, хотя хотелось бы. Например, вызывает много вопросов предполагаемое масштабное строительство протонных центров по всей стране. Туда планируется вкладывать большие деньги. Но, целесообразность таких трат, учитывая известную эффективность метода, вызывает у многих онкологов сомнение. Намекаете, что деньги будут выброшены на ветер? В условиях очень ограниченного бюджета логично, что средства должны тратиться на основные и реально работающие вещи. Доказательная база того, что протонная терапия работает — минимальна. Но даже если закрыть на это глаза, метод подойдет лишь небольшому количеству онкобольных. Вместе с тем сегодня многие онкологические центры в России не обеспечены современным оборудованием для лучевой терапии. Часто если оно и есть, то морально устарело и просто не выполняет своей роли. Напомню, что сегодня хирургия, лекарственное лечение и лучевая терапия — три кита лечения онкологии. Многие разновидности лучевой терапии сегодня практически не применяются в России. Например? Стереотаксическая терапия. На Западе — это уже рутина, стандарт который обязательно применяется у пациентов с метастазами в мозг. Многие опухоли дают такое осложнение. У нас сейчас иногда при таком течении болезни предлагают хирургическое лечение или стандартную лучевую терапию. Но когда у пациента 5-10 метастазов — скальпель бессилен. Может помочь только прицельное облучение каждого метастаза. Метод достаточно дорогой, но будет востребован многими. А мы ведь говорим об эффективности затрат. Какой сейчас самый распространенный вид онкологии в России? Если говорить в целом по мужчинам и женщинам — это рак легкого. Он считается одним из самых «трудных», плохо поддающихся лечению. Например, при раке предстательной железы выздоравливают 98 процентов пациентов, для рака легкого по всем стадиям — 12 процентов. Разница колоссальная. Но сейчас для этого вида рака активно начали внедряться новые методы. Возможно, ситуация изменится. Правда ли, что рак — молодеет? Средний возраст, когда возникает онкология — 55-60 лет. У каждого человека в течении жизни образуются миллионы раковых клеток, но заболевают раком — единицы. Иммунная система борется с поломками. Однако с возрастом иммунитет ослабляется и уже не способен активно работать, а количество опухолевых клеток в организме возрастает. Поэтому чем дольше человек живет, тем выше вероятность у него дождаться своего рака. Поскольку продолжительность жизни постоянно растет, то и заболеваемость злокачественными опухолями в перспективе будет больше. Но есть и положительный момент. Несмотря на рост заболеваемости, смертность снижается примерно на один процент в год. Это в целом по всем странам? А Россия как на этом фоне? Глобально, несмотря на трудности, мы идем в ногу. В темпы Восточной Европы по снижению смертности мы укладываемся. Наши ученые вносят какой-то вклад в общемировую борьбу с онкологией? Тут две стороны. Россия входит в топ-10 стран в мире по участию в международных клинических исследованиях новых препаратов. Для пациентов — это очень хорошо. Они бесплатно имеют возможность получить то, что в будущем может стать революционным. И для врачей это очень полезно, так как они получают опыт использования самых современных методов. Объем собственных росийских исследований очень небольшой, так как на это нет денег. Например, в США, которые считаются лидером в онкологии, государство выделяет 6,5 миллиарда долларов в год на исследования рака. В России сопоставимая сумма выделяется на все здравоохранение. В таких условиях конкурировать очень сложно. Поэтому пока для наших ученых достойный выход — это становиться частью международных исследовательских групп. Это пока у нас получается. Все наши лидеры входят в различные международные советы. То есть интеллектуальный вклад мы вносим. Стоит ли ждать в ближайшее время новых прорывов в лечении рака? Для лечения опухолей крови большие надежды возлагаются на CAR-T — метод. Это генная терапия. Собственные лимфоциты пациента «перепрограммируют», чтобы они могли находить опухолевые клетки и уничтожать их. Вообще сегодня на различных международных онкологических конгрессах треть всех сообщений, посвященных фундаментальным научным исследованиям — о возможностях генной терапии. На экспериментальном уровне сейчас пытаются редактировать ДНК — вырезать пораженные участки больной клетки, чтобы превратить ее в нормальную. Наиболее активно такие исследования ведутся для лечения ВИЧ. Но если метод будет найден, это вызовет революции во всем. В будущем можно ждать прорывов и от таких видов лечения как ингибиторы котрольных точек и таргетная терапия. Проблема одна — как сделать так, чтобы инновации были доступны по стоимости обычным пациентам.