Медицина больна нищетой
Правительство Украины, как ему и положено, бодро рапортует о достигнутых успехах, пишет колумнистка украинского еженедельника «2000» Ольга Данилова. «Уже сегодня минимальная заработная плата составляет 3723 гривны», — сообщил не так давно премьер Гройсман. При этом средняя зарплата, по данным Укрстата, достигла 8500 гривен. Однако чужими на этом празднике жизни чувствуют себя медики, хотя, казалось, они, как бюджетники, заботу правительства должны были бы ощутить на себе первыми. Оклад врача-терапевта без категории по-прежнему составляет 3207 грн., второй категории — 3471, первой — 3735, а высшей — аж 4000 грн., к коим может действовать надбавка за выслугу лет от 10 до 30%. Т. е. начинающему врачу, отдавшему 10 лет жизни обучению профессии, приходится доплачивать до установленного уровня минимальной зарплаты. Да и доходы его старших товарищей, а также среднего и младшего медперсонала, как нетрудно понять, недалеко ушли от минимального уровня и уж точно крайне далеки даже от средней зарплаты по стране. По данным статистики, меньше, чем медики, в Украине получают только почтальоны, а больше — уборщица в супермаркете. Стоит ли удивляться, что практически все руководители медучреждений жалуются на катастрофическую кадровую ситуацию: «старые» специалисты массово увольняются, а молодые просто не идут. Люди либо выезжают за рубеж, где профессии медсестер относятся к одним из самых востребованных, а у хорошего врача есть все шансы пробиться. Да и лучше работать медсестрой или медбратом за 500—1000 евро, чем врачом за 120. Многие и вовсе уходят из профессии, ведь продавец на базаре получает гораздо больше! Заместитель министра Ольга Стефанишина, по образованию — магистр филологии, утверждает: «Медреформа — это хорошая мотивация для врачей получить достойное образование, вернуться в Украину и предоставить наилучший сервис. Сейчас в Украине уже есть необходимое количество врачей». Хорошо бы знать: а откуда вернуться? И как то, что мы называли «сберечь здоровье и спасти жизнь» вдруг стало «сервисом»? А «необходимое количество врачей» — это те, кому за 60 и старше? Впрочем, объяснение тому, что медиков держат в черном теле, есть, да оно особо и не скрывается руководством Минздрава. Таким образом их хотят сделать более «сговорчивыми» относительно реформы, которую Минздрав и его руководитель (и. о. министра, в нарушение всех законов пребывающая в этом статусе уже два года) Ульяна Супрун продвигает с маниакальным упорством. Создается впечатление, что авторы медреформы постарались совместить недостатки двух систем здравоохранения (западной и советской), а не их достоинства. Ведь согласно приказу Минздрава №504 от 19 марта, новый порядок оказания первичной медицинской помощи должен был начать действовать уже с 1 июля, но дело тормозится тем, что граждане не торопятся заключать договора с семейными врачами. Вот и решили «простимулировать» медиков активнее убеждать пациентов подписывать соответствующие бумаги. В результате врачам приходится после основной работы ходить по домам пациентов, уговаривать, чуть ли не выпрашивать. Сама же суть идеи, как известно, заключается в том, что средства на медицину будут, как и сейчас, выделяться из общих фондов бюджета без введения дополнительных платежей, но тратить их станут по другому принципу. В первую очередь изменения коснутся первичного звена медицинской помощи — поликлиник с терапевтами, педиатрами и семейными врачами. За эту сумму государство берет на себя обязательства обеспечить государственный гарантированный пакет (ГГП) медицинских услуг, включающий обслуживание у семейного врача. Т. о. предполагается, что у врача будет стимул хорошо лечить пациентов и настаивать на профилактике, чтобы человек реже к нему обращался и лучше себя чувствовал. За это главврач имеет право увеличить врачу зарплату. А у пациента будет стимул найти доктора, к которому он не просто будет ходить за справкой, а доверять, выполнять назначения и рекомендации. Теоретически все счастливы: у врачей — достойное вознаграждение за работу, у пациентов — надежный врач, лучше здоровье, выше качество жизни. Ожидается, что при такой системе семейный врач теоретически может зарабатывать до 15—20 тыс. грн., 10—15 тыс. — зарплата медсестры в месяц. Максимальное количество пациентов — 2000 человек. Так вот, 2000 (пациентов) х 370 (грн. в год) = 740 тыс. грн. в год, то есть 61 000 грн. в месяц. Из этих денег в первую очередь руководителю необходимо будет покрыть защищенные законом расходы: оплата труда (к слову, не только участкового врача, под декларации которого придут денежные средства, но и остального персонала — участковой медсестры, лаборантов, санитарок, обслуживающего персонала и др.), закупка необходимых медикаментов и реактивов для лабораторных исследований, покупка оборудования согласно табелю оснащения, в случае выезда на вызов — обеспечение автомобиля топливом. А еще есть ряд таких расходов, которые не относятся к защищенным, но без них первичная помощь оказываться не может — это заключение договоров со сторонними организациями о различных видах услуг (метрология, стирка, услуги связи, вывоз мусора, обслуживание лифтов, страховка и проч.) «Адекватность» такой калькуляции я рассмотрю ниже, пока же следует посмотреть, что же государство гарантирует в первичной медицинской помощи. Из перечня, прилагаемого к приказу №504, приведу лишь один пункт: «Динамичное наблюдение за неосложненной беременностью и организация необходимых осмотров акушером-гинекологом». т.е. и беременность должен наблюдать семейный доктор! Кроме того, медицинское наблюдение за здоровым ребенком, да и практически лечение всех заболеваний, которыми ныне занимаются узкие специалисты, с обращением к последним только в сложных случаях. Наверное, к риторическим можно отнести вопрос, насколько качественным может быть такое лечение, где взять докторов-универсалов, в наш-то век, когда основной тенденцией является как-раз все более узкая специализация в медицине. Но нас возвращают к земским врачам XIX в., когда был совсем другой уровень медицины, причем не только в переходе к «врачам-универсалам», но и в методах лечения и диагностики. Еще врач должен не ходить в отпуск, не болеть, не посещать курсы. Нигде не прописан механизм работы врача, который будет заменять отсутствующего коллегу. Как оплатить заведомо увеличенный объем работы, ведь суммы, пришедшие на одного врача, не перенесутся на другого? Семейным врачам полагается консультировать по телефону и держать его включенным в любое время суток, по разговору с пациентом определить необходимую степень своего «вмешательства», включая и выезд к пациенту. Иными словами, они должны заменить собой в значительной мере и экстренную помощь, до которой также дотянулись руки «реформаторши» Супрун. Ведь, как нетрудно убедиться, основной метод, который предлагается семейным врачам, является диагностика «вприглядку», т. е. осмотром пациента с минимальным использованием самых дешевых диагностических средств. Министр Супрун очень любит рассуждать о профилактике, но вот что приказ №504 вводит в число профилактических мер, входящих в ПМП: — гипертоническая болезнь и другие сердечно-сосудистые заболевания — для мужчин от 40 и женщин от 50: измерение артериального давления, расчет индекса массы тела и измерение уровня холестерина — каждые два года, при наличии факторов риска — каждый год; — туберкулез — для групп с повышенным фактором риска (контакты с больными активной формой, ВИЧ, пребывание в местах заключения), внимание! — ежегодный опрос о наличии симптомов на протяжении более 3 недель. Флюрография — нет, в нынешнем украинском Минздраве об этом не слышали. Как бы им объяснить, что профилактика и ранняя диагностика для того и предназначены, чтобы выявлять болезнь до появления клинических симптомов или при их первых проявлениях! И что в условиях официально объявленной эпидемии туберкулеза ее должны проходить ежегодно все граждане! И в продолжение темы профилактики — как быть с той же вакцинацией, когда фактически отменяется территориальный принцип? Сейчас «в зоне ответственности» участкового врача все проживающие на его участке, а дальше как? Кто будет контролировать, наблюдается ли вообще тот или иной гражданин у врача? И, наконец, исчерпывающий список лабораторных и инструментальных исследований, которые проводятся в рамках ПМП: Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой. Общий анализ мочи. Глюкоза крови. Общий холестерин. Измерение артериального давления. Электрокардиограмма (ЭКГ). Измерение веса, роста, окружности талии. Быстрые тесты на беременность, тропонины, ВИЧ, вирусные гепатиты. И все! Впечатляет, не правда ли?! А теперь давайте прикинем, насколько даже с этим списком можно уложиться в обещанные Минздравом 370 грн. в год на человека. Понятно, что это почти в буквальном смысле «средняя температура по больнице». Тем не менее, определенные расчеты произвести можно. Итак, как сообщают медики, в среднем на 100 тыс. населения в поликлиниках производится по 20 тыс. общих анализов крови и мочи. Их цена в коммерческих лабораториях составляет порядка 100 грн. Т. е. на среднего пациента придется 40 грн. Также приказ №504 требует каждые два года проводить анализ по холестерину у всех граждан старше 40—50 лет (а это, учитывая возрастную структуру населения, не менее половины граждан) и ежегодно — анализ глюкозы крови. Они стоят примерно 50 грн. Простой расчет показывает, что это еще 150 грн. на два года на половину пациентов, или приблизительно 40 в год на «среднего». Еще больным сахарным диабетом, коих не менее 5% числа популяции, нужно не менее 3—4 анализов глюкозы крови в год. Это выходит еще 10 грн. на среднего пациента. Холестерин людям, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями (а это практически все люди старшего возраста), также необходимо замерять не менее 2-х раз в год. И наконец, тесты на беременность, тропонины, вирусные гепатиты и ВИЧ — они не столь «массовы», но каждый из них стоит от 50 до 200 грн. А как же выявление рака различных локализаций на ранних стадиях, чем и занимаются сейчас участковые врачи? В большинстве случаев такая диагностика требует использования аппаратуры. Значит, доктор «первички» должен будет отправлять больного на «вторичку». Можете представить, сколько это будет хождений по мукам и затрат пациента?! Итого не менее 120—150 грн. из выделяемых 370 на пациента будут уходить только на включенные в ПМП исследования, а останется семейному врачу с медсестрой на все про все порядка 40 тыс. грн. в месяц. Из них, помимо собственно зарплаты, нужно заплатить все виды налогов на нее (а это 35% от зарплаты, не считая подоходного налога), налоги на предпринимательскую деятельность, оплатить коммунальные услуги (для переделанной под праксис трехкомнатной квартиры это будет не менее 4—5 тыс.), аренду помещения (еще столько же, учитывая коммерческий характер помещения), плюс расходные материалы, услуги бухгалтера (видимо, убирать помещение придется медсестре) и то, что в бухгалтерских документах именуется «иные расходы». А если еще нужно ехать на вызов к пациенту на другой конец города или в близлежащее село (ведь отказать ему в подписании декларации врач не мог по закону)? И что останется самим медикам? Очевидно, что в таких условиях врачи будут попросту «экономить» до предельного минимума снижая любые затраты на все, что выходит за рамки банального осмотра пациента, ну и, может быть, измерения артериального давления. И уж точно не будут гореть желанием выявлять представителей групп риска по ВИЧ. Поскольку каждое такое выявление будет им стоить 50—150 грн. из собственного кармана. Не выполнить Украине планов победить СПИД к 2030 году! Известен случай с женщиной из Германии, сыну которой диагностировали лейкемию спустя несколько месяцев после появления клинических симптомов. Лишь по прошествии времени семейный эскулап, пытавшийся «методом тыка» лечить у ребенка все подряд, удосужился сделать анализ крови (ведь взятая в проба отправляется в специализированную лабораторию, за услуги которой врач платит из своего кармана). А ведь сделать все, как «там» — явная «идея фикс» Ульяны Супрун. Но нужно учитывать и то, что складывались эти системы десятилетиями, если не столетиями, и ломать через колено — это ни к чему, кроме хаоса и развала, привести не может. Безусловно, каждая из систем имеет свои достоинства и недостатки. Но что касается украинской реформы, то создается впечатление, что ее авторы постарались совместить недостатки двух систем здравоохранения (западной и советской), а не их достоинства, причем доводя «их» принципы до такого абсурда, до которого там никто и додуматься не мог. К примеру, прожив несколько лет в Германии, я ни разу не обращалась к семейному врачу с, извините за подробность, своими сугубо женскими проблемами. У него и гинекологического кресла в кабинете не было. Кстати, как не заметить, что женские профосмотры также не входят в перечень ПМП, указана лишь профилактика рака молочной железы в виде направления на маммографию для женщин старше 50 лет. И нужно отметить: все, что касается «вторичного уровня» (узких специалистов и стационарного лечения), пока вообще покрыто мраком. Обещают рассказать, когда дело дойдет до второго этапа реформы. Но принципы, на которых строится первый, заставляют обоснованно заподозрить, что помощь «второго уровня» будет целиком за счет пациента. Ведь если это «гарантированный государством уровень», то очевидно, что большего государство не гарантирует! И это не «поборы», которые восполняют недостаток бюджетного финансирования, платить придется по полной, как в нынешних частных медицинских структурах. Сколько из украинцев сможет это потянуть? Трудно избавиться от впечатления, что истинная цель супруновских реформ и состоит в том, чтобы скорейшим образом избавить Украину от «лишнего» населения. Ведь даже просто глупостью и некомпетентностью их объяснить невозможно. Врачи реформы вынуждены «терпеть», а вот вытерпит ли народ? От редакции: Этот материал представлен в рамках совместного проекта «Свободной Прессы» и украинской газеты «2000». Сегодня еженедельник «2000» остается одним из немногих объективных украинских СМИ.
