Почти финальная форма

Брюшной тиф — острая кишечная инфекция, вызываемая бактериями Salmonella typhi, которая передается через зараженную пищу или воду и процветает в районах с плохим водоснабжением и канализацией. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно брюшным тифом заражаются примерно 21 миллион человек, около 220 тысяч умирают (с момента испытания антибиотика хлорамфеникола в 1948 году летальность брюшного тифа упала с 15—25% до менее 1%). От брюшного тифа есть вакцина, которую рекомендуют ставить всем, кто находится в регионах, где распространен его возбудитель. Это прежде всего развивающиеся страны, особенно Африканского континента и Южной и Центральной Азии. Salmonella typhi очень быстро приспосабливается к антибиотикам, которыми ее травят: первый случай резистентности к хлорамфениколу в Великобритании зафиксировали через два (!) года после начала использования лекарства. Первые штаммы со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), неуязвимые для нескольких препаратов, появились в Юго-Восточной Азии к 1987 году, а в том же Пакистане к 1993—1995 годам ею обладали уже почти 90% возбудителей. О вспышке брюшного тифа в пакистанском Синде в конце февраля скупо предупреждал Роспотребнадзор. Примерно в это же время медики из Великобритании и Пакистана показали, что свою широкую лекарственную устойчивость (ШЛУ — это еще мощнее множественной лекарственной устойчивости) тамошняя Salmonella typhi приобрела фактически в один шаг, «подцепив» у какой-то другой бактерии недостающую плазмиду с устойчивостью к цефтриаксону. Газета New York Times пишет, что, по данным Национального института здоровья в Исламабаде, с начала вспышки ШЛУ-тифа погибло четверо заболевших, и как минимум один случай «родом» из Пакистана был зафиксирован в Великобритании. Она же отмечает, что, по оценкам ВОЗ, при нынешних темпах распространения резистентности к 2020 году устойчивыми к основным антибиотикам будут все штаммы брюшного тифа в Карачи, столице провинции Синд и крупнейшем городе страны. Академик РАН, заместитель директора Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Виктор Малеев рассказал «Чердаку», что проблема резистентности брюшного тифа в том же Пакистане двоякая. «В этих странах нет стандартов лечения. В развитых странах они есть, а у них нет. Они все, какие есть, антибиотики стараются [дать пациенту], раз не помогает. Чтобы препарат действовал, нельзя прерывать [лечение], а там дали три дня, а больше не хватило, не завезли. И всё — естественно, будет резистентность», — сказал Малеев. Кроме того, новые антибиотики разрабатываются и производятся в развитых странах и попадают в развивающиеся далеко не сразу, часто тогда, когда бактерии уже начали «обмениваться» устойчивостью и к ним, пояснил эксперт. Сейчас больных в Пакистане лечат азитромицином, антибиотиком, патентная защита которого истекла в 2006 году, — он очень популярен, например, в США, но пока не так доступен в бедных регионах. Майрон Левин и Рафаэль Саймон из Медицинской школы университета штата Мэриленд считают вполне вероятным сценарий, при котором пакистанская Salmonella typhi обретет устойчивость и к азитромицину, что сделает брюшной тиф де-факто неизлечимым на большей части территории Земли — в развивающихся странах, «вернув нас в период до 1948 года» (когда появился хлорамфеникол, один из первых, полученных синтетическим путем). Сегодня в большинстве развитых стран брюшной тиф «привозной», то есть попадает туда через миграцию и туризм. Например, по данным американской Национальной системы мониторинга тифа и паратифа, в 86% заражений этими болезнями в 2008—2012 годах пациенты побывали за границей в месяце, предшествующем визиту к врачу (остальные заразились от путешественников). Почти 20% изученных штаммов возбудителя брюшного тифа обладают множественной устойчивостью (в абсолютных числах — около 200, так как исследовались не все). Европейский центр профилактики и контроля заболеваний в 2010—2014 году насчитал на территории ЕС и Европейской экономической зоны 5722 случая, 85% из них тоже откуда-то «приехали». Точных данных по устойчивости ECDC не приводит, но пишет, что множественная устойчивость «нередка». Лидия Кафтырева из Санкт-Петербургского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии имени Пастера и ее коллеги пишут, что из 306 штаммов S. typhi, выделенных в 2005—2016 годах в 19 регионах России, разный уровень резистентности обнаружился у 83%. Доля штаммов со множественной резистентностью была незначительной и составляла 2,6%. По словам ученых, в Санкт-Петербург, Ленинградскую и Иркутскую области их завезли трудовые мигранты из стран Средней Азии (Таджикистана и Узбекистана). Малеев подтверждает, что устойчивый к антибиотикам брюшной тиф проникает в Россию вместе с трудовой миграцией и периодически приводит к (небольшим) вспышкам в крупных городах, время от времени тиф привозят туристы из Таиланда и других стран. «Тут еще проблема: это забытая инфекция для врачей. Она начинается как: болит живот, понос — ставят отравление, сразу не назначают [антибиотики], тянут. Когда уже возникает нарушение сознания, переводят в реанимацию», — говорит эксперт. Медики и чиновники начали в Пакистане кампанию по вакцинации детей против брюшного тифа, однако в стране очень высок уровень недоверия к прививкам — после того, как в 2011 году ЦРУ попыталось собрать образцы ДНК в районе предполагаемого проживания Усамы бен Ладена под видом кампании по вакцинации против гепатита B. Недовольство медицинского сообщества, обвинившего США, помимо прочего, в подрыве глобальных усилий по искоренению полиомиелита, было настолько серьезным, что в 2014 году директору ЦРУ пришлось публично пообещать больше так не делать. Тем временем в Пакистане и сейчас, семь лет спустя, продолжают убивать волонтеров, пытающихся заниматься вакцинацией жителей страны.