Беременность без проблем: как выявить и вылечить опухоль яичника

Беременность не всегда протекает гладко. Из-за изменения гормонального фона у будущих мам в 0,3-5,4% случаев (в среднем, 1 на 1000 родов) выявляются образования яичников: кисты или опухоли. Заболевание нередко протекают бессимптомно. Тем не менее, требует особого внимания, а в некоторых случаях, и оперативного вмешательства. О диагностике и лечении муцинозной цистаденомы во время беременности я расскажу на примере из своей практики. История из практики За консультацией обратилась Наталья 28 лет. Вот ее письмо: «Здравствуйте, Ольга! У меня первая беременность, срок 29 недель. Беременность протекает нормально, ничего не беспокоит, кроме периодически возникающих болей внизу живота. Еще врач меня ругает, что мало ем, так как ребенок плохо набирает вес. Сама вешу 52 кг при росте 172 см. 2 недели назад на УЗИ в женской консультации обнаружили дермоидную кисту правого яичника диаметром 12 см. Сказали, что можно наблюдать. Но я переживаю, вдруг киста злокачественная. Нужны ли какие-либо дополнительные обследования? Есть ли необходимость в операции? Помогите, пожалуйста, разобраться. Заранее благодарю». Итак, давайте попробуем установить характер имеющегося образования в яичнике и определить тактику ведения. Начнем с видов опухолей. Что такое опухоль яичника? Доброкачественная опухоль яичников – это образование в области яичников, характеризующееся наличием клеточного роста. Известно несколько видов опухолей яичника. У Натальи предположительно обнаружена дермоидная киста (зрелая тератома). Это оогенная опухоль, развивающаяся из женской половой клетки (ооцита). Так как она растет из самой яйцеклетки, которая содержит в себе весь генный материал женщины, внутри нее можно обнаружить и зрелые ткани, и рудиментарные органы: зубы, кости, волосы, сало, зачатки глаз и пр. Размеры подобной опухоли небольшие, возникает она, в основном, с одной стороны. Однако у меня появились сомнения в отношении вида опухоли. Ведь во время беременности наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли, их еще называют кистомами или цистаденомами яичника. Они растут из наружной оболочки яичника, представителями являются: серозная, муцинозная, эндометриоидная и папиллярная цистаденомы. Кистома очень похожа на кисту яичника (жидкостной «мешочек»). При этих заболеваниях пациентка может не предъявлять никаких жалоб. В то же время, например, при муцинозной цистаденоме появляется тяжесть внизу живота из-за быстрого увеличения образования, оно может достигать гигантских размеров. В полостях опухоли имеется густое слизеобразное содержимое (псевдомуцин), составной частью которого являются гликопротеиды. Особое место занимают опухоли, продуцирующие гормоны: - феминизирующая опухоль растет из клеток, синтезирующих женские половые гормоны – эстрогены - вирилизующая опухоль вырастает из элементов яичника, аналогичных по строению клеткам мужских гонад, опухоль вызывает вирилизацию («превращение» в мужчину). Однако учитывая беременность моей пациентки, наличие гормонпродуцирующей опухоли можно было исключить. Дифференциальный диагноз необходимо было проводить между зрелой тератомой и цистаденомой. Но Наталья очень переживала, вдруг это не опухоль, а рак? Я объяснила пациентке, что во время беременности злокачественными оказываются лишь 3% образований яичников. Тем не менее для установления окончательного диагноза я порекомендовала пройти комплексное обследование. Диагностика образований яичников Основным методом диагностики образований яичников является ультразвуковое исследование (УЗИ). При проведении УЗИ применяется влагалищный датчик, позволяющий детально изучить состояние яичника: размеры, структуру, толщину капсулы, наличие перегородок и ячеек, взвеси, пристеночных включений или другого содержимого. Очень часто УЗИ сочетают с допплерометрией, которая дает возможность оценить кровоток в опухоли и отличить ее от аваскулярной кисты. Для уточнения характера опухоли проводятся: компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволяют на основании точного описания структуры опухоли установить диагноз, а также выбрать доступ и объем оперативного лечения. В настоящее время широко применяются лабораторные методы, которые могут обнаружить у пациентки маркеры опухолевого роста в самом начале заболевания – так называемые онкомаркеры. Выявление некоторых из них (СА-125, CA 72-4, HE4) отражают риск перерождения доброкачественных опухолей яичника в злокачественные. Однако анализ на онкомаркеры неспецифичен и нередко имеет ложный результат: при наличии онкозаболевания их уровень может оказаться нормальным и, наоборот, при отсутствии опухоли – быть высоким. Поэтому не следует анализом на онкомаркеры пользоваться в качестве единственного скрининга. В последнее время оценка их уровня применяется в основном для контроля эффективности проведенного лечения. Также стоит учитывать, что уровень онкомаркеров во время беременности может быть повышенным при различных осложнениях: гестозе (преэклампсии), эклампсии, HELLP-синдроме (тяжелом поражении печени). Продолжение истории: диагностика цистаденомы Наталья обследовалась по месту жительства. Уровни сывороточных онкомаркеров были в норме. Повторное трансвагинальное УЗИ выявлено многокамерное объемное образование яичника диаметром 25 см с плотной капсулой 0,4 см и множеством внутренних перегородок. При допплерометрии в капсуле и перегородках имелись цветовые сигналы, отражающие наличие кровотока, что подтверждало опухолевую природу образования. На КТ в области правого яичника обнаружено многокамерное объемное образование 26 см диаметром неправильной формы с тонкой капсулой и внутренними перегородками. Плотность внутреннего содержимого составляла +24 ед., что превышало плотность воды, но было меньше, чем плотность мягких тканей, и могло соответствовать густому слизеобразному содержимому образования – псевдомуцину. При МРТ органов малого таза обнаружено многокамерное образование в правом яичнике размерами 22 × 28 см неровной формы в тонкой капсуле с сигналом средней интенсивности на Т1 и Т2 взвешенных томограммах. Учитывая результаты обследования (образование больших размеров с плотной кровоснабжающейся капсулой, перегородками и густым содержимым), Наталье был установлен диагноз «муцинозная цистаденома яичника». Я объяснила Наталье, что это доброкачественная опухоль. Но из-за быстрого увеличения размера образования (от 12 до 26 см) была необходима операция. Женщина очень переживали по поводу предстоящего вмешательства: не навредит ли оно малышу? Ведь беременность была первой и очень желанной! Несмотря на большой срок (уже 32 неделя), у Натальи сохранялись опасения по поводу состояния плода. Я успокоила будущую маму. Операции, выполняемые в третьем триместре, проходят без осложнений. Нет повода переживать о здоровье ребенка. И в тот момент, когда мне практически полностью удалось настроить пациентку на операцию, произошел инцидент… Преждевременное излитие околоплодных вод Сначала все шло по плану: Наталья госпитализировалась в стационар для проведения оперативного вмешательства – лапаротомии. Однако непосредственно перед операцией у женщины произошло преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ). Подобное осложнение наблюдается у 12-15% беременных и считается неблагоприятным для матери и плода. Околоплодные воды (амниотическая жидкость) – это биологически активная жидкая среда, находящаяся внутри плодных оболочек. Она окружает плод, обеспечивая основные процессы его жизнедеятельности. Амниотическая жидкость участвует в питании плода. Она содержит питательные вещества, которые он поглощает вместе с небольшими порциями жидкости, проглатывая внутрь, либо всасывая через кожу. Функции околоплодных вод: - защита плода от инфекций благодаря герметичности плодного пузыря и присутствию иммуноглобулинов; - предотвращение воздействий механических факторов извне путем амортизации толчков и давления; - шумоизоляция плода; - поддержание постоянного температурного режима; - обеспечение свободного движение малыша. При доношенных родах разрыв плодных оболочек происходит в результате естественного их истончения. Но еще до отхождения вод появляются регулярные сокращения мускулатуры матки – схватки. ПИОВ может быть обусловлено отсутствием пояса соприкосновения между предлежащей частью (головкой) плода и входом в малый таз. Как следствие, теряется разграничение передних и задних вод. В таких случаях происходит перемещение значительного количества вод (особенно при схватках) в нижний отдел плодного пузыря, что способствует растяжению и преждевременному (раннему) разрыву оболочек. К факторам риска ПИОВ среди прочих (узкий таз, тазовое предлежание, многоплодная беременность, неправильное вставление головки) относится малый вес плода. Кроме того, риску развития ПИОВ также подвержены женщины, имеющие дефицит массы тела из-за развития функциональной недостаточности нижнего сегмента и шейки матки. Моя пациентка входила в группу риска по нескольким факторам и не смогла избежать ПИОВ. Наиболее частым осложнением ПИОВ является присоединение воспалительного процесса и развитие хориоамнионита – воспаления плодных оболочек. Преждевременному излитию вод нередко сопутствует слабость родовых сил, что также увеличивает продолжительность родов. Затяжные роды неблагоприятны для матери и плода, особенно при длительном безводном периоде. При ПИОВ чаще наблюдаются кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, разрывы шейки матки и эндометрит (воспаление матки). При ПИОВ обычно предпочтение отдают выжидательной тактике – стимулируют родовую деятельность и ждут начало родов. Но в случае Натальи ждать было нечего. Удаление цистаденомы во время кесарева сечения Из-за риска развития осложнений пациентке было выполнено кесарево сечение, и одновременно вместе с опухолью удалены придатки справа (аднексэктомия). Во время операции из образования эвакуировано большое количество вязкой слизеподобной жидкости. С целью исключения злокачественного процесса взята биопсия левого (визуально здорового) яичника и сальника для гистологического исследования. В результате проведенной операции у Натальи родился недоношенный мальчик весом 2050 г. Молодая мама была счастлива, что все закончилось хорошо! Данные гистологического исследования показали, что объемное образование было доброкачественной муцинозной цистаденомой, в левом яичнике и сальнике не найдено каких-либо изменений. Теперь Наталья растит сына и регулярно наблюдается у гинеколога. А оставшийся яичник бережет для девочки! Будьте счастливы и здоровы! Всегда с вами, Ольга Панкова