Время инноваций. Как обуздать цены на лекарства

«Слепцы, числом их было пять, В Бомбей явились изучать Индийского слона. Исследовав слоновий бок, Один сказал, что слон высок И прочен, как стена…» — «Ученый спор», Джон Годфри Сакс (в переводе Самуила Маршака). Вы, возможно, знаете это стихотворение или, как минимум, историю, о которой идет речь. Один человек сравнивает слона со стеной, другой — с копьем, третий — со змеей, четвертый — с деревом. Суть в том, что каждый видит только одну часть животного и поэтому заблуждается. То же самое произошло, когда ученые попытались определить стоимость разработки новых лекарств. Многие годы фармацевтическая промышленность полагалась на подсчеты независимого некоммерческого научно-исследовательского Центра Тафтса по изучению и разработке лекарств, согласно последним из которых стоимость разработки лекарства (со стадии изобретения до поставок лекарства в аптеки) составляет $2,7 млрд. В прошлом месяце два онколога попали на первые полосы газет, заявив о том, что подсчеты Центра Тафтса далеко не соответствуют истине. Еженедельный журнал Американской медицинской ассоциации, посвященный терапии, опубликовал результат их подсчетов: $648 млн. В редакционной статье, которая сопровождала новое исследование, журналист Меррилл Гузнер написал: «Политики могут без опаски принимать меры по обузданию цен на лекарства, не опасаясь поставить под угрозу инновации». Есть основания полагать, что это правда (подробнее об этом чуть позже), но выводы, сделанные в этом исследовании, точно не входят в их число. К несчастью для авторов, инвесторов фармацевтической промышленности и людей, борющихся за урегулирование цен на лекарства, предполагаемая сумма в $648 млн не выдерживает подробного рассмотрения. При внимательном изучении данных авторов, становится понятно, что в их исследовании есть ошибки. Основываясь на большем объеме данных, которые я опубликовал четыре года назад, и даже принимая во внимание безоговорочные аргументы авторов исследования, можно получить цифру около $2 млрд. Это исследование вовсе не ставит под вопрос все предыдущие труды по установлению стоимости разработки лекарств. На самом деле, данные исследования показывают вполне связную картину — лишь в том случае, если знаешь, держишь ли ты бивень, хобот или хвост слона. Начнем с того, что объем денежных средств, потраченных на разработку одного лекарства, зависит в основном от того, сколько будут стоить исследования, которые докажут, что лекарство безвредно и эффективно, и от того, признают ли его официально безвредным для здоровья человека. Эта сумма может колебаться от $10 млн до $2 млрд — в зависимости от того, для лечения какой болезни препарат был разработан. Но что действительно повышает стоимость разработки лекарств, так это тот факт, что 90% лекарств не выходят на рынок, потому что не проходят стадию клинических испытаний на человеке, потому что оказываются либо вредными для здоровья, либо неэффективными. Цифра в $2,7 млрд включает в себя не только стоимость провала лекарства на стадии клинических испытаний. Деньги, потраченные на клинические испытания, не будут вкладывать во что-то, что могло бы дать более надежную прибыль. Авторы нового исследования, онкологи Винай Прасад из Орегонского университета науки и здоровья и Шам Майланкоди из Мемориального онкологического центра им. Слоуна-Кеттеринга, считают, что крупные компании взвинчивают цены на разработку лекарств из-за их мнимой неэффективности или даже чего-то хуже. Поэтому они решили изучить десять компаний, которые с 2006 по 2015 год разработали только одно лекарство от рака. Цифра в $648 млн — это лишь медиана общих расходов этих десяти компаний на исследования и разработку лекарств. Оцененное Прасадом и Майланкоди количество лекарств, разрабатываемых в 10 компаниях, занимающихся биотехнологиями, и затраты на их разработку и исследование Прасад и Майланкоди заявляют, что в их исследовании учитываются показатели отсева лечебных препаратов, потому что каждая компания разрабатывала от двух до одиннадцати экспериментальных лекарств, только одно из которых в итоге вышло на рынок. Но это предполагает, что компании разрабатывали достаточное количество лекарств, чтобы можно было зафиксировать достаточно высокий коэффициент провалившихся лекарств. Даже если мы допустим, что девять из десяти разрабатываемых лекарств не проходят на рынок, кажется маловероятным, что исследование только тех компаний, которые в среднем 4,3 раза пытались разработать лекарство, может также зафиксировать этот коэффициент. Чисто теоретически, это не отличается от исследования тех компаний, которые пытались разработать лекарство и у которых это получилось. Исследователи называют это явление «Систематической ошибкой выжившего». Это как оценивать среднюю продолжительность жизни, спрашивая, сколько людям лет, но не осведомляясь о том, живы ли они. Если графически изобразить количество денежных средств, потраченных каждой компанией на разработку лекарств согласно данным Прасада и Майланкоди, становится ясно, что они все же допустили «Систематическую ошибку выжившего». В итоге получается, что чем больше лекарств компания разрабатывала, тем больше денег она потратила на исследования и разработку каждого лекарства. Как тогда можно установить, сколько раз компания пыталась разработать лекарство, чтобы получить хороший шанс все же вывести это лекарство на рынок? Ответ: никак. Ранее я пытался взяться за решение проблемы, рассматривая базу данных, в десять раз превышающую ту, с которой работали Прасад и Майланкоди. В 2013 году, сотрудничая с Бернардом Муньосом из консалтинговой компании Innothink, я проанализировал сто лекарственных препаратов, учитывая затраты их производителей на исследования и разработки за последние десять лет, чтобы определить среднюю стоимость одного лекарства. (Здесь можно прочитать про это исследование). Вот как выглядит графическое изображение количества одобренных лекарств (не тех, которые только изучаются) и общее количество затрат на их исследование и разработку согласно моей базе данных. Количество разработанных лекарств и затрат 100 разных компаний на их исследование и разработку за 10 лет. Заметьте, что ни одна компания, затраты которой на разработку и исследования не превысили $3 млрд в год, не смогла разработать больше шести лекарств за десять лет. Среднее количество денежных средств, потраченных компаниями, которые разработали больше шести препаратов, на разработку и исследования лекарств, равняется $5,8 млрд. Таких компаний было всего восемь. Одной из причин такой высокой стоимости практически всегда является высокий коэффициент провалов на стадии клинических испытаний. Другая причина заключается в том, что большие компании включают в графу затрат на «исследования и разработку лекарств» и другие расходы. Например, исследования, которые проводят уже после того, как препарат был официально одобрен. Некоторые из этих исследований, конечно, являются маркетинговыми. Но есть и такие исследования, которые, например, доказали, что статины, то есть лекарства от повышенного холестерина, предотвращают заболевания сердечно-сосудистой системы и, соответственно, повышают продолжительность жизни пациента. Но и другие затраты, например, на периодические отчеты по безопасности лекарственных средств, также включаются в эту графу затрат и существенно повышают стоимость разработки. Эти расходы не включены в подсчеты научно-исследовательского Центра Тафтса по изучению и разработке лекарств. В то же время, 66 компаний, только один лекарственный препарат которых был одобрен, потратили на разработку от $13 до $15 млрд (для корпорации Abbott Laboratories это были не самые удачные десять лет). Стоимость по медиане: $353 млн (то есть половина от той суммы, которую указывают в своем исследовании Прасад и Майланкоди). Средняя стоимость: $953 млн. Мне тяжело смотреть на эти данные и постоянно не думать о том, что исследование Прасада и Майланкоди основывается только на левом нижнем углу приведенного выше графика. Но согласно этим данным, компании, которые разработали несколько лекарств и потратили на это только $648 млн, — это не просто компании. Это лучшие компании на рынке, которые с неслыханным успехом обходят конкурентов. Это можно увидеть на графике с затратами на исследования и разработку и количеством одобренных лекарств на сто компаний, данные которых представлены в моем исследовании. Количество денежных средств, потраченных на разработку одного лекарства и количество разработанных лекарств Прасад и Майланкоди действительно не представили данные, которые ставят под вопрос всеобщее понимание процесса разработки лекарств. Они проталкивают следующее мнение: если исследовать только крупные компании, это приведет к тому, что оценочная стоимость затрат на разработку лекарств станет выше, чем она на самом деле есть. Они в чем-то правы. Как я подчеркнул в 2013 году, компании, которые за десять лет потратили более $20 млрд на разработку и исследования, потратили $6,3 млрд на новое лекарство, в сравнении с $2,8 млрд, потраченными компаниями, бюджет которых составлял от пяти до десяти миллиардов. Затраты огромных корпораций, естественно, гораздо больше. Итак, приняв критику Прасада и Майланкоди близко к сердцу, я вернулся к своему исследованию и изучил компании, которые потратили меньше, чем $30 млрд за 10 лет. У тех компаний, которым удалось вывести на рынок больше двух лекарств, средние расходы на исследования и разработку составили два миллиарда долларов на каждое лекарство. Компании, которые вывели на рынок четыре и более лекарств, потратили на исследования и разработку в среднем $2,4 млрд на каждый лекарственный препарат. Эти цифры сходятся с подсчетами научно-исследовательского Центра Тафтса по изучению и разработке лекарств. Но настоящая проблема заключается в том, что расходы на разработку каждого нового лекарства, кажется, только повышаются. Прасад и Майланкоди приводят подсчеты Центра Тафта ($2,7 млрд) в противоположность подсчетам НКО Public Citizen ($320 млн). Но исследование НКО Public Citizen, которое также основывается на бюджете на исследования и разработку и разделено по количеству одобренных лекарств, опирается на данные о препаратах, одобренных в девяностых годах прошлого века. И самым очевидным объяснением разницы является тот факт, что расходы на исследования и разработку одного лекарства за двадцать лет увеличились в десятикратном объеме. Именно к такому выводу в 2012 году пришли Джек Скэннелл и его соавторы в статье для научного журнала Nature, назвав такое явление «законом Мура наоборот» (Eroom’s Law), то есть закона из области технической промышленности, согласно которому по прошествии некоторого времени транзисторы становятся дешевле в геометрической прогрессии. Можно, конечно, придираться к деталям, но суть остается такая же: фармацевтические компании действительно тратят миллиарды долларов на каждое лекарство, которое выходит на рынок. Итак, вернемся к нашему слону в комнате: оправдывают ли большие расходы на исследования и разработку высокие цены на лекарства? Конечно же нет. Не сами собой. Лекарство тоже должны стоить своих денег. Мы заплатим за электромобиль Tesla больше, чем за Ford Pinto, не потому, что компания Tesla потратила на разработку автомобиля больше денег. А потому, что в результате компания Tesla представила крутую машину, которая приводится в движение электроэнергией, а не бензиновым двигателем внутреннего сгорания. И даже если консультант в автосалоне скажет, что он потратил два миллиарда долларов на разработку машины, а потом представит нам Ford Pinto, мы не купим эту машину. Мы просто уйдем из этого салона. Лекарство — это совсем другое. Они спасают жизни. Но тут должны работать те же самые принципы. Идея о том, что покупатели должны покрывать все расходы на исследования и разработку, неважно, насколько высокие, очевидно абсурдна. Фармацевтическим компаниям нравится намекать на то, что рынок США должен покрывать все расходы на исследования и разработку. Но это неправда. Чтобы побудить людей принимать участие в лотерее, правительству не нужно отдавать победителям весь доход, полученный с продажи лотерейных билетов. Именно поэтому деньги, полученные с прибыли от государственных лотерей, можно потратить на другие вещи, например, на образование. Один из самых значимых выводов, к которым пришли Прасад и Майланкоди, — это то, что продажи лекарств, которые они изучали, достигали $1,7 млрд по медиане и $7 млрд в среднем. Для компаний, которые произвели эти лекарства, инвестиции в исследования и разработку окупились. Преимуществом стартапов в сфере биотехнологий является тот факт, что, в отличие от больших фармацевтических компаний, они не должны брать на себя суммарную стоимость разработки неодобренных лекарств. Если стартап провалится на рынке, его можно просто ликвидировать. Лекарств от рака стоят достаточно дорого, чтобы оправдать расходы фармацевтических компаний на исследования и разработку. Мы знаем это, потому что сейчас разрабатывается больше всего лекарств от рака, нежели от какой-то другой болезни. И цена вывода на рынок нового лекарства от рака повысилась вдвое за последние двадцать лет. И, очевидно, она не должна повыситься еще в два раза. Если бы у нас была разумная система формирования цен на лекарства, мы бы отказались платить полную стоимость за лекарства от более незначительных лекарств от рака, и платили бы больше за лекарства, которые, к сожалению, не разрабатывают, например, антибиотики, поскольку устойчивые к лекарствам бактерии представляют гораздо большую угрозу современному обществу. Фармацевтическая промышленность стремится к производству лекарств от редких болезней, где риски — меньше, стоимость производства — ниже, а цены на сами лекарства — выше. Это причина не только популярности «рынка редких заболеваний». Согласно моим данным, расходы на исследования и разработку лекарств компаний Biomarin и Genzyme (сейчас часть компании Sanofi), которые занимаются лекарствами от редких заболеваний, составляли $195 млн и $963 млн, что гораздо ниже среднего объема расходов. Благодаря таким стимулам мы решаем, какие лекарства покупать. Конечно же, законодатели и бюрократы должны чувствовать себя уполномоченными осознанно взвешивать эти решения. Лекарство могут стоит дорого, а зачастую они и стоят дорого. Правдой является и то, что, если цены на лекарства упадут слишком низко, ни одна компания не захочет разрабатывать лекарства. Здесь необходим баланс, и именно сейчас на рынке, который мы сами строим, его нет. Но вера в то, что цены на лекарства слишком высокие, не оправдывает тот факт, что можно просто взять и представить широкой публике слабо подкрепленные исследованиями цифры и противоречить аргументам фармацевтической промышленности о высоких расходах на исследования и разработку лекарств. На самом деле, принятие того, что исследования и разработка лекарств — это очень дорогое занятие, является фундаментальным фактом, объясняющим причину, по которой фармацевтические компании так себя ведут по отношению к ценам на лекарства. Кроме того, лучший способ убедиться в том, что фармацевтические компании делают все возможное для пациентов, — это бороться за получение высококачественных данных. А в исследовании Прасада и Майланкоди все совсем наоборот. Перевод Полины Шеноевой