Как действует популярное успокоительное Афобазол, исследована ли его эффективность и в каких областях он принимается? На все эти вопросы отвечает рубрика «Чем нас лечат».
Изучать действие лекарственных препаратов на психику бывает сложно, особенно если вы хотите найти лекарство от раздражительности и тревожности. В этом случае может легко подействовать самовнушение – пациент может «успокоиться» только от того, что ему предложили выпить таблетку, от которой «точно все пройдет». В России, где зарегистрировать препарат намного легче, чем в США, Великобритании или ЕС, это создает опасность: может появиться целая череда препаратов с сомнительной эффективностью. Давайте посмотрим, относится ли к ним и Афобазол, или же его действие доказано наукой.
Из чего же, из чего?
Действующее вещество Афобазола – фабомотизол, который относится к небензодиазепиновым препаратам. Название класса бензодиазепинов образовано, как это и принято в химии, по строению веществ, и отражает присутствие в них бензольного и диазепинового (с двумя атомами азота, пятью углеродами и большим количеством двойных связей) колец.
Лекарства от тревожных расстройств и спазмов в рядах бензодиазепинов ученые стали искать еще в пятидесятых годах, однако успеха такие попытки не приносили, и проект швейцарской фирмы Hoffmann–La Roche, где этим занимались, был закрыт. Но вскоре бензодиазепины ожидало второе рождение: сотрудник лаборатории Эрл Ридер, проводя уборку, нашел очень «красивое кристаллическое соединение», которое так и не было испытано. Речь о веществе под названием хлордиазепоксид, которое внезапно оказалось очень эффективным на животных, поэтому его быстро – уже в 1960 году – внедрили в клиническую практику под маркой Либриум.
Дальнейшие поиски привели к появлению целой плеяды препаратов этой группы – оксазепама, диазепама (он более известен как Валиум), лоразепама, мидазолама и других. Им удалось даже частично вытеснить мощные, но опасные барбитураты (о некоторых из них можно прочитать в статье рубрики «История науки»). В отличие от барбитуратов и других транквилизаторов, которые вызывают сильное привыкание или характеризуются большим количеством побочных эффектов, бензодиазепины считаются более безопасными, особенно при кратковременном использовании.
Однако в 2010 году появилась статья в Independent о подозрительно быстро затухших исследованиях безопасности нескольких известных бензодиазепинов. Специалисты переполошились: не вызывают ли эти лекарства необратимых изменений в мозге людей? Не опасны ли они?
В то же время в России давно начались попытки найти лекарства, воздействующие на то же звено в биохимии нервной системы – рецепторы к бензодиазепинам – но при этом не вызывающие тех же побочных эффектов. Так появился Афобазол.
GABA c ВОЗом – продажи легче
Но как человека нельзя оценить лишь по его родственникам, так и фабомотизол нужно рассматривать самостоятельно, а не только полагаясь на заслуги и провинности «родственных» соединений. Каков же механизм его работы, описанный производителями?
Фабомотизол должен действовать на те же белки-рецепторы, что и бензодиазепины, усиливая восприимчивость рецепторов к молекуле гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). ГАМК (она же – GABA, или γ-Aminobutyric acid) – нейромедиатор. Это молекула-посредник, одна из многих нейромедиаторов организма, которые синтезируются в нейронах. У них много разных функций, но конкретно ГАМК отвечает за торможение нервной системы.
Нервные клетки передают нервные импульсы друг другу по своим отросткам. Место, где отростки «стыкуются» с клеткой (либо нейроном, либо клеткой, получающей от него сигнал), называется синапсом. В зоне контакта всегда есть небольшое пространство – синаптическая щель. Поэтому, чтобы попасть из одной клетки в другую, молекулы «выбрасываются» в щель из специальных пузырьков, в которые клетка «упаковала» их при производстве. Стенка пузырька при этом сливается с клеточной мембраной. По ту сторону щели выброшенную из клетки ГАМК ждут рецепторы, с которыми она должна связаться.
Если ГАМК в организме вырабатывается недостаточное, или, наоборот, чрезмерное количество, наступают проблемы и развиваются различные заболевания. С неправильной работой ГАМК связана и эпилепсия – избыточное возбуждение нейронов, которое не подавляется в должной степени тормозящим действием ГАМК. Поэтому пациентам с эпилепсией или гипертонией могут прописать препараты-аналоги ГАМК. Синтезируется в организме, кстати, она из глутамата (такая вот интересная химия творится у нас внутри).
В теории все логично: усиливая восприимчивость нервных клеток к «тормозящей» молекуле как ГАМК, препарат должен снижать нервозность и тревожность. А как дела с экспериментальными подтверждениями? Существуют исследования, подтверждающие этот механизм, на отдельных клетках крыс, но целый человеческий организм, естественно, отличается от них.
В качестве «тяжелой артиллерии» доказательств эффективности производители приводят ссылку на включение Афобазола в анатомо-терапевтическо-химическую классификацию Всемирной организации здравоохранения в разделе «Экспертная оценка ВОЗ». Но, как мы уже выяснили в статье про Арбидол, этот список нужен для сбора статистики применения разных лекарств по всему миру, а сам факт включения туда не означает, что ВОЗ считает препарат эффективным. Как предупреждает сам сайт классификации, внесение в нее – это «не рекомендация к использованию и не предполагает никаких оценок действенности или сравнительной эффективности препаратов и их групп».
Также сайт предостерегает от того, чтобы информацию о включении в список кто-либо использовал в рекламных целях, чтобы покупатель лекарства не был обманут, что оно «одобрено ВОЗ». Однако формулировки на сайте Афобазола обтекаемы и не говорят о том, что Всемирная организация здравоохранения признала, что препарат работает, поэтому фактически производители не врут.
От кардиологии до гинекологии
В разделе для медицинских специалистов производители Афобазола приводят широкий список сфер, где пригодится их препарат. Производители предлагают скачать десятки научных публикаций об использовании их препарата в неврологии, кардиологии, дерматологии, психиатрии, гастроэнтерологии и даже гинекологии. Однако у всех этих научных статей, резюме, докладов с конференций и обзорных публикаций есть существенный недостаток.
Речь даже не о том, что все они написаны на русском (иногда с переводом на английский их вводной части) и изданы в российских научных журналах. Хотя, учитывая то, что английский давно стал в науке языком международной коммуникации, уже это делает их «невидимыми» для коллег из-за рубежа, зачастую не желающих учить русский или пользоваться онлайн-переводчиками.
И не о том, что большинство публикаций появилось, например, в одном и том же «Русском медицинском журнале», импакт-фактор (показатель влиятельности научного журнала, рассчитываемый на основании цитирований) которого составляет 0,475. Для сравнения, у одного из самых авторитетных научных медицинских журналов этот показатель в данный момент равен 47,831, а в среднем в международных медицинских журналах некоторая «грань приличия» находится примерно возле цифры 4.
Основная проблема подобных публикаций в другом. Клинические испытания – сложный процесс, особенно когда дело касается каких-то воздействий на человеческую психику. Люди – существа внушаемые, эмоциональные, они могут ошибаться и неверно оценивать разные эффекты. На первых стадиях тестирование часто проходит на небольшой группе пациентов, чтобы удостовериться, что препарат безопасен и что он в принципе способен влиять в нужном направлении. Но при более скрупулезной проверке, которая на Западе давно стала обязательным условием регистрации лекарств (а в России порой не проводится даже после), просто большее количество участников вовсе не спасет ситуацию. Чтобы что-то более-менее достоверно доказать и снизить погрешности, которые неминуемо привносит субъективный подход, исследование должно соответствовать таким критериям: быть рандомизированным, двойным слепым и плацебо-контролируемым. В качестве контроля может выступать и другой препарат, уже зарегистрированный и проверенный, но сам элемент сравнения очень важен.
Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.
У Афобазола испытаний, соответствующих всем этим критериям сразу, нет. Иногда пациенты делятся на группы в случайном порядке («рандомизированное»), часть из них принимает плацебо или существующие средства для сравнения. Однако словосочетание «двойное слепое» встречается лишь однажды – да и то в контексте того, что подобных исследований у препарата нет и не было. При всей сложности полного «ослепления» и врачей, и пациентов в случае с психоактивными веществами (часть из которых может иметь очень узнаваемые побочные эффекты или влиять на поведение по четко отличимой схеме), производители Афобазола решили даже не пытаться его достичь.
В списках (не) значился
Стилистика многих из статей, которые можно целиком скачать на сайте, следующая: обширное вступление описывает все напасти, которые ожидают заболевших недугом, против которого предлагают препарат. Затем идет (или не идет, как, к примеру, в статье профессора Аллы Аведисовой «Афобазол – безопасный препарат для лечения тревоги в общей практике», вышедшей в томе 14, № 22 «Русского медицинского журнала» в 2006 году) упоминание клинических испытаний, иногда без указания деталей (например, количества пациентов).
Исследования препарата либо открытые и проведены на сотне пациентов (или меньше), либо проходили только на мышах или крысах (модели ишемии из работы Рубена Мирзояна «Особенности фармакологической коррекции цереброваскулярных и сочетанных кардио-церебральных расстройств», рубрика «Аннотированные доклады») – в зависимости от недуга, при котором препарат предлагают назначать. Некоторые статьи довольно общие и обзорные, а где-то вместо них мы видим тезисы с конференций или таинственного назначения «резюме». В большинстве публикаций целую страницу занимает реклама исследуемого препарата, а еще половину – рекомендации, как его принимать.
В англоязычной базе научных статей PubMed мы найдем 116 исследований Афобазола, но ни в одном из них также нет указания на двойное слепое исследование. Одну из работ, к примеру, авторы называют третьей фазой клинических испытаний (которая должна предшествовать регистрации препарата), однако она была опубликована в 2016 году, когда Афобазол давно уже продавался в аптеках. В ней эффект лекарства сравнили с диазепамом, причем пациентов в группе Афобазола почему-то было вдвое больше, хотя обычно участников в обоих группах делают примерно поровну.
Indicator.Ru рекомендует: не принимайте плохо проверенный препарат
Афобазол в рекламе – это «проверенное средство от тревоги и стресса», которое действует мягче, чем его конкуренты класса бензодиазепамов, не вызывает сонливости, не мешает принимающим его людям водить автомобиль и не имеет серьезных побочных эффектов. Афобазол в реальности – это препарат с не доказанной эффективностью, производители которого провели десятки исследований, зарегистрировали его в России, но не проверили максимально объективным способом из возможных, работает ли он.
Если вы разбираетесь в теме, вы можете скачать множество публикаций о нем, доступных на сайте, и ознакомиться с ними самостоятельно. Они часто содержат рекламные вставки, иногда – бездоказательные утверждения. Такие публикации не убедили бы специалистов из развитых стран, где правила и ограничения для входа препаратов на медицинский рынок строже, чем в России. А поскольку в случае с успокоительными, препаратами против тревожности и другими лекарствами, воздействующими на нервную систему, субъективный фактор может сильно влиять на результат, проверка таких средств должна быть особенно тщательной. К сожалению, производители ее так и не провели.