Наш колумнист, гинеколог Наталья Артикова, разбирает на детали одну их самых запутанных тем современной гинекологии. Наталья Артикова, акушер-гинеколог: — Российский сегмент интернета в вопросах медицины отличается крайней категоричностью. Тут «красные» насмерть бьются с «белыми», пленных не берут. Причем это относится как к пациентским форумам, так и врачебным.
Регулярно встречаю советы: «если гинеколог предлагает лечить эрозию - бегите от него». Вы наверняка читали где-нибудь, что «нигде, кроме России, диагноза эрозия шейки матки не существует». Мы в окружении! Недобросовестные доктора с коммерческими диагнозами, мифические заболевания в гинекологии, есть эрозия, а есть псевдоэрозия...
Кажется правильные слова, однако они не добавляют ясности, а некоторые и откровенно вредят, так как создают у женщины иллюзию благополучия и вводят ее в состояние откровенного пофигизма.
Давайте попробуем систематизировать свои знания. Диагноза «эрозия шейки матки» действительно не существует, однако изгнать этот термин из умов пока не удается. Причем, это понятие всевозрастное и внесоциальное. Примерно пару раз в неделю на приеме я слышу вопрос (иногда даже от самых «доказательных» пациенток): «Как там моя эрозия?». Нельзя просто взять и убрать из обихода словосочетание, не заменив его чем-то более конкретным.
Под народным термином «эрозия шейки матки», с медицинской точки зрения, подразумевают несколько разнородных состояний:
эктопия,
эктропион,
дисплазия
Каждое из них требует различной тактики наблюдения и лечения.
Эктопия шейки матки
По форме шейка матки напоминает полый цилиндр, внутренняя поверхность которого (эндоцервикс) выстлана цилиндрическим эпителием, основная функция которого производить слизь. Наружная часть (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием, задача которого защитить шейку от различных повреждений. При эктопии участки цилиндрического эпителия оказываются на поверхности экзоцервикса.
Шейка не монументально железобетонная часть тела, данная с рождения раз и навсегда. Она имеет способность физиологически изменяться под воздействием различных факторов, в том числе гормонов. Эктопия - отражение динамических процессов, чаще всего встречается у девочек и девушек, и это абсолютно доброкачественное состояние, которое не требует лечения.
Эктропион
Когда красивый в своей симметрии цилиндр по каким-либо причинам разрушается и его внутреннюю часть «выворачивает» наружу, то возникает эктропион. В этом случае нарушается анатомическая структура шейки матки. К таким изменениям могут приводить различные манипуляции с шейкой матки: роды, аборты, наложение швов, различные виды операций. Очень редко эктропион бывает врожденным, как следствие проблем с внутриутробным формированием.
Это доброкачественное состояние, которое не требует лечения. Есть лишь одно исключение: если в просвет влагалища «высовывается» слишком много складок цилиндрического эпителия, то это может быть причиной постоянных и обильных белей: железы эндоцервикса, даже в нетипичном для себя месте, исправно выполняют свою работу и производят слизь.
На здоровье это пагубно не отражается, но вызывает явные неудобства: приходится постоянно пользоваться ежедневными прокладками, и когда-нибудь вы точно от этого устанете. То есть для оперативного лечения шейки матки существуют косметические показания. В рак эктропион не переходит.
Дисплазия шейки матки
Самая важная патология («патология» - ключевое слово), при которой доктор должен сделать выбор: наблюдать или оперировать – это дисплазия шейки матки. Это состояние со временем может перейти в рак. Таблеток для лечения не существует.
Для того, чтобы не ошибиться с клиническим решением, у гинеколога есть 3 инструмента: цитология (мазок на атипичные клетки, PAP-тест), ПЦР-мазок на вирус папилломы (ВПЧ) и кольпоскопия. PAP-тест рекомендуется делать с 21 года не реже, чем 1 раз в 3 года. С 30 лет у здоровых дополнительно проводят ВПЧ-скрининг. Если есть проблемы с иммунитетом, скрининг начинают раньше.
Если в каком-либо из тестов (РАР-тест или мазок на ВПЧ) определяются изменения, то только в этом случае проводится кольпоскопия. То есть кольпоскопия (с биопсией или без) завершает этап установления диагноза, а не начинает его.
В последнее время распространяется мнение, что PAP-тест делать не обязательно, достаточно только ВПЧ-скрининга. Однако нужно помнить о том, что рак шейки матки (который при помощи всех этих манипуляций мы и хотим предотвратить) неоднороден. Есть плоскоклеточный рак (его запускают онкогенные папиломавирусы), а есть аденокарцинома, которая никак не отреагирует на ВПЧ-мазок, однако будет заподозрена при цитологии. Поэтому ВПЧ дополняет, но не заменяет цитологию.
Есть ещё несколько состояний на шейке матки о которых стоит упомянуть. Это не эрозии (и даже в древние времена так не назывались), но ими все равно принято запугивать девушек.
Кисты шейки матки
О них можно написать балладу! Их диагностируют при плановом осмотре гинекологи, их обнаруживают врачи ультразвуковой диагностики при обследовании малого таза, их активно выявляют и профилактируют...
Абсолютно доброкачественное состояние. Шарики, которые наполнились слизью из-за того, что закупорился выводной проток желез эндоцервикса (например, на фоне воспаления шейки). Лечения не требуют.
Полипы цервикального канала
«Лишняя», или как мы, врачи, говорим, «+ ткань», которая появляется в канале шейки матки по различным причинам, чаще всего после 40 лет. Определенный вклад в их формирование вносят повторяющиеся воспаления и гормональные нарушения.
Полипы очень редко могут трансформироваться во что-то злокачественное, так что они подлежат удалению при больших размерах (больше 3 см), если периодически кровоточат или если они «не типичны» по внешнему виду.
Эндометриоз шейки матки
Клетки эндометрия, которые поселились в ткани шейки матки – эндометриоидные гетеротопии – могут быть случайной находкой при осмотре, и в этом случае не требуют лечения. А могут быть причиной «мажущих» кровянистых выделений до и после менструации, соответственно, такая шейка подлежит оперативному лечению.
Эндометриоз, как и дисплазию, оперируют лазером или радионожом, как правило, амбулаторно, под местным обезболиванием.