Аритмический очаг погашен точечным попаданием

Кардиохирургия Первый в мире клинический случай лечения пациента с фибрилляцией предсердий с помощью точечного радиочастотного воздействия на области "патологической" активности автономной нервной системы выполнен сотрудниками Центра интервенционной кардиологии Сибирского биомедицинского центра имени академика Мешалкина. Данные области выявлены с помощью гаммасцинтиграфии и компьютерной томографии, совмещенных с трехмерной реконструкцией внутренней поверхности левого предсердия. В течение года послеоперационного наблюдения у пациента сохранялся правильный синусовый ритм. Сообщение об этом научном успехе опубликовал журнал Cardiovascular Therapeutics. Ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирают миллионы людей. Одна из распространенных патологий -- фибрилляция предсердий -- приводит к развитию тромбоэмболических осложнений, следствием их становится инвалидизация населения, а иногда и летальные исходы. Последние 20 лет фибрилляция предсердий стала глобальной проблемой здравоохранения, о чем свидетельствует неуклонно растущая заболеваемость ею во всем мире. Всемирный систематический обзор популяционных исследований рассчитал, что количество людей с фибрилляцией предсердий в 2010 году достигло 33,5 млн, и около 5 млн новых случаев будет выявляться ежегодно. В Российской Федерации примерное количество пациентов с фибрилляцией предсердий составляет около 2,5 млн человек и также будет ежегодно увеличиваться в связи с изменением демографической структуры населения. Лечение пациентов с фибрилляцией предсердий имеет огромное социально-экономическое значение. Основная проблема в борьбе с данным видом нарушений ритма сердца -- это многофакторность, то есть большое количество причин и условий для возникновения этой патологии. Автономная нервная система и нарушения ритма Одним из них является радиочастотная изоляция устьев легочных вен, то есть тех структур левого предсердия, где, как считается, и существует основная причина возникновения фибрилляции предсердий. Тем не менее эффективность данного подхода выглядит далеко не абсолютной. Основная причина малой эффективности современных методов лечения -- отсутствие полноценного понимания патофизиологического механизма возникновения условий аритмии. Автономная нервная система -- это отдел нервной системы организма, который регулирует функционирование внутренних органов, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов. Значимость этой системы сложно переоценить, поскольку под ее контролем находится работа всех жизненно важных систем организма, в том числе и сердечно-сосудистой системы. Автономная нервная система самостоятельно, без участия воли человека, осуществляет свою деятельность, тем самым являясь первоисточником всех нервных импульсов, направляемых к внутренним органам. В связи с этим изучение данного отдела нервной системы организма человека имеет колоссальное значение для понимания развития всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, и в первую очередь нарушений ритма сердца. Особый интерес автономная нервная система представляет ввиду относительной доступности для воздействий и контроля. Дело в том, что важнейшее звено автономной нервной системы -- это ганглии, или вегетативные узлы, которые располагаются в стенках пищеварительного тракта, мочевого пузыря, сердца и некоторых других органов. Активация автономной нервной системы является причиной значительных электрофизиологических изменений в предсердии, включая гетерогенность электрического проведения и возникновение аритмии. В поисках патологического очага Коллектив Центра интервенционной кардиологии Сибирского биомедицинского центра имени Мешалкина уже десять лет изучает влияние автономной нервной системы у пациентов с фибрилляцией предсердий. В ходе исследований опубликовано множество работ по воздействию на автономную нервную систему с помощью радиочастотного воздействия на ганглионарные сплетения, находящиеся в толще миокарда левого предсердия, а также с помощью фармакологических препаратов, в частности, ботулинического токсина, введенного в жировые подушки (места скоплений ганглионарных сплетений) во время операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий. Был внедрен в клиническую практику анатомический подход радиочастотной абляции ганглионарных сплетений левого предсердия, который вошел в европейские рекомендации по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий. Однако эти методики демонстрируют "анатомический" подход без четкой визуализации патологических очагов, ответственных за развитие аритмии у конкретного пациента. Таким образом, сотрудники Центра интервенционной кардиологии сфокусировались на точечной визуализации ганглионарных сплетений (очагов, ответственных за развитие аритмии) и оценки их активности у пациентов с различной стадией фибрилляции предсердий. Радиопрепараты указывают путь Одним из современных подходов в оценке состояния симпатической нервной системы является гамма-сцинтиграфия. Современные радионуклидные методики позволяют количественно определить региональный пресинаптический обратный захват катехоламинов, их метаболизм, плотность распределения нейрональных симпатических окончаний и адренорецепторов в миокарде. Это достигается за счет использования радиофармацевтических препаратов, которые являются аналогами нейромедиаторов. Радионуклидным аналогом катехоламинов, применяющимся для определения плотности симпатических окончаний при проведении гамма-сцинтиграфии миокарда, является 123I-метайодбензилгуанидин (123I-mIBG). По своей структуре 123I-mIBG -- это аналог норадреналина -- медиатора симпатических синапсов, который, однако, не обладает его биохимическими эффектами. Использование сцинтиграфии с 123I-mIBG стало одним из ведущих направлений в мировой практике при оценке состояния симпатической нервной системы у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также при изучении эффективности и долговременного прогноза хирургического или интервенционного лечения различных аритмий. Найти и точно воздействовать В ходе нового клинического исследования в Центре интервенционной кардиологии были прооперированы примерно 50 пациентов с различными формами фибрилляции предсердий. Всем пациентам до операции выполнялась гаммасцинтиграфия и компьютерная томография для выявления гиперактивных областей автономной нервной системы, ответственных за возникновение аритмии, с помощью радиофармацевтического препарата. Данная технология основана на замещении норадреналина в пресинаптических мембранах его аналогом -- тем самым радионуклидным препаратом 123I-mIBG. В продолжении исследования оценивалось отношение между накоплением препарата в средостении и в миокарде. Во время оперативного лечения с помощью навигационной системы создавалась 3D-реконструкция полостей сердца, в частности левого предсердия. После этого полученные данные совмещались -- и в режиме реального времени определялось расположение очага, ответственного за возникновение фибрилляции предсердий, у каждого пациента. Поэтому ученые во время операции могли максимально точно на него воздействовать: участки с повышенной симпатической активностью в предсердиях были подвержены радиочастотной абляции. Через несколько дней после оперативного лечения пациентам выполнялась повторная процедура сцинтиграфии для оценки эффективности оперативного лечения. Хотя период наблюдения у пациентов разный, предварительные результаты очень обнадеживают, и Центр интервенционной кардиологии, возможно, со временем будет придерживаться такого персонифицированного подхода в лечении фибрилляции предсердий. Точная и объективная локализация зон дисбаланса автономной нервной системы миокарда с последующим их устранением позволит значительно повысить эффективность лечения нарушений ритма сердца и улучшить качество жизни пациентов. Визуализация активности автономной нервной системы позволит своевременно выявлять пациентов высокого риска. Станет возможным понимание патофизиологических механизмов прогрессирования нарушений ритма сердца и эффективное проведение патогенетически обоснованной направленной терапии при помощи современных хирургических и интервенционных технологий. Александр Романов, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Центра интервенционной кардиологии Сибирского федерального биомедицинского исследовательского центра имени академика Мешалкина