Научный руководитель Центра геномных исследований мирового уровня «Центр предиктивной генетики, фармакогенетики и персонализированной терапии» РНЦХ им. Петровского, академик РАН Дмитрий Сычёв в программе «Медицинский форум» от 07 сентября 2025 года.

Академик Борис Сергеевич Вотчал, был такой выдающийся клинический фармаколог, в 1960 годы писал в своей книжке: поменьше лекарств, только то, что необходимо. А ещё у него такая фраза есть: «Если вам говорят, что есть препарат, который лишён побочных эффектов, задумайтесь, а вообще эффекты у него какие-то есть или нет». Н.ТРОИЦКАЯ: В студии Наталья Троицкая. «Медицинский форум» открывается. Дорогие друзья, будем сегодня говорить о фармакогенетике. Если сказать просто, это наука о том, как наши гены влияют на действие лекарств. Ведь один и тот же препарат может кому-то помочь, а кому-то не помочь или вызвать вообще побочный эффект, причём не очень приятный. Фармакогенетика помогает врачам подобрать лечение по ключику. Какому именно, будем сегодня разбираться, потому что это достаточно свежая, я думаю, всё-таки дисциплина, если так можно сказать, но это влияет вообще на человечество. Вот так. У нас в студии научный руководитель Центра геномных исследований мирового уровня «Центр предиктивной генетики, фармакогенетики и персонализированной терапии» РНЦХ им. Петровского, академик РАН, доктор медицинских наук Дмитрий Алексеевич Сычёв. Здравствуйте, Дмитрий Алексеевич. Д.СЫЧЁВ: Здравствуйте, Наталья. Здравствуйте, уважаемые радиослушатели. Н.ТРОИЦКАЯ: Перед тем, как вышли в эфир, слушали, какие у нас там анонсы, врач говорит: это мой ученик, это мой ученик. Да что же это такое? Учитель у нас в гостях будет сейчас рассказывать, что у нас происходит. Давайте начнём с фармпрепаратов. Их же очень много, каждый день какие-то новые появляются. Я думаю, что сегодня столько будет вопросов по поводу антибиотикорезистентности. Потому что вот тут есть вопросы, так как антибиотиков как раз новых нет, и «биг фарме» особо это не очень интересно. Д.СЫЧЁВ: Мы отдельно об этом поговорим. Н.ТРОИЦКАЯ: Конечно. Вот лекарство от старости, которое, кстати, будет, нет? Д.СЫЧЁВ: В ближайшее время универсального препарата от старости, конечно, не будет, но уже есть лекарства, которые — доказано — продлевают жизнь. Об этом мы тоже сегодня, надеюсь, поговорим. Н.ТРОИЦКАЯ: Тогда первый вопрос. Как понять, что один препарат поможет человеку, как понять, что нет, бесполезно? Д.СЫЧЁВ: Действительно, лекарств очень много. В России зарегистрировано более 13 тысяч лекарственных препаратов. Можете себе представить, это огромная цифра. По международным непатентованным наименованиям где-то 1,5 тысячи лекарственных препаратов. В том числе, действительно, регистрируются постоянно лекарства, в том числе и с новым механизмом действия, уникальным механизмом действия и так далее. Действительно, на разных людей лекарства действуют по-разному. Это зависит от множества факторов. По нескольким факторам пройдёмся. Например, возраст. На детей лекарства действуют по-особенному. Детей нельзя рассматривать как взрослых, как маленьких взрослых. У них совершенно другое движение препаратов, называется фармакогенетика, другая чувствительность и так далее. Педиатры это хорошо знают и, соответственно, схемы терапии, медикаментозной терапии у детей, конечно же, отличаются не только в пересчёте в плане на массу тела, но и в плане учёта индивидуальной чувствительности ребёнка. Это тоже важно. Возраст. Пожилой возраст, солидный возраст, старше 65-ти, а тем более 80 лет. Происходит наоборот, в отличие от детей, у детей ещё незрелая система биотрансформации, рецепторы и так далее, а у пожилых пациентов уже идёт инволюция. Соответственно, медленнее выводятся препараты, чувствительность изменяется и так далее. Вообще пожилой возраст является таким универсальным фактором риска вот этих нежелательных реакций, например, тех же кровотечений при применении препаратов, разжижающих кровь, которые предотвращают тромбозы. Это очень важно. И учёт возраста — это важный момент в плане персонализации, в плане индивидуализации выбора препарата. Например, дозы для пожилых пациентов, старше 80 лет, могут отличаться от тех доз, которые рекомендованы для лиц среднего возраста или 65-80 и так далее. Это прописывается обычно в инструкциях по медицинскому применению, в клинических рекомендациях. Пол. Пол тоже влияет на чувствительность к лекарственным препаратам. Например, известно, что аллергические реакции на многие препараты у женщин встречаются несколько чаще, чем у мужчин. Н.ТРОИЦКАЯ: Почему? Гормоны наши? Д.СЫЧЁВ: Есть особенности женского организма, в том числе и гормональные, которые могут влиять на такую разницу в чувствительности. Например, такой побочный эффект, как сухой кашель, при применении ингибиторов АПФ тех лекарств, которые применяют для лечения гипертонии. Например, «Липрил», широко применяемый, купирование кризов, «Каптоприл» и так далее, он чаще встречается тоже у женщин, чем у мужчин. «Дигоксин» — такой препарат, который очень давно применяют при сердечной недостаточности, дигиталисная интоксикация чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Есть расшифрованные, так скажем, механизмы, почему это. Потому что экспрессия генов может быть разная, в том числе у вовлеченных в транспорт, в биотрансформацию лекарственных препаратов это есть. Очень важное влияние на индивидуальный ответ, конечно, те заболевания сопутствующие, которые есть у человека. Особенно что касается, например, заболеваний тех органов, которые участвуют в выведении лекарственных препаратов или во всасывании. Это заболевания почек. Соответственно, стандартная доза не подойдёт пациенту, у которого есть проблемы с почками. Потому что препарат будет аккумулироваться, то есть накапливаться, концентрации более высокие, это может вызвать нежелательные реакции. Та же самая история с печенью. Если есть проблемы с печенью, то стандартные дозировки лекарственных препаратов могут, так скажем, тоже вызвать побочные реакции из-за аккумуляции. И учёт функций печени, почек, врачи это знают, это прописано в инструкции, в клинической рекомендации, очень важен как при выборе самого препарата, так и при выборе его режима дозирования. Очень важна не только вот эта полиморбидность, то есть когда много заболеваний сопутствующих нужно учитывать. Важно учитывать ещё и другие факторы, которые влияют на действие лекарственных препаратов. Это, конечно, и генетический фактор, мы об этом тоже поговорим, и масса, масса других факторов. Это важно. Мы с вами говорили, межлекарственное взаимодействие. Действительно, многие наши пациенты получают большое количество лекарственных препаратов… Н.ТРОИЦКАЯ: 36 препаратов разных за сутки. Д.СЫЧЁВ: Конечно. По разным показаниям. Потому что одного пациента, одного человека может вести несколько специалистов. Кстати, специалисты должны, конечно, согласовывать назначение друг с другом, по крайней мере, знать о том, кто что назначил. Это позволяет сделать информационная система медицинская. Н.ТРОИЦКАЯ: А пациенту — рассказывать, что он вообще-то наблюдается там, там и там. Д.СЫЧЁВ: Конечно, он должен рассказать, что у него. Он идёт к любому врачу, например, даже стоматологу, нужно обязательно сказать, какие разжижающие кровь таблетки вы пьёте, потому что от этого зависит тактика. Как остановить, предотвратить кровотечение и так далее. Это важно. Действительно, лекарства могут взаимодействовать между собой. Есть даже исследование, которое показывает, что чем больше препаратов применяется, тем чаще побочные реакции. Почему вот эта цифра 5-6? Считают врачи, что, когда больше шести препаратов, действительно, на это нужно обращать внимание. Полипрагмазия называется. Потому что одни лекарства могут снижать эффективность других препаратов, даже растительного происхождения. Например, препараты зверобоя… Н.ТРОИЦКАЯ: Их кто-то использует ещё? Д.СЫЧЁВ: Конечно, используют, продаются в аптеке, так скажем, фитопрепараты на основе зверобоя и так далее. Препараты зверобоя могут снижать эффективность препаратов, снижающих давление, снижающих холестерин за счёт того, что вещества, которые содержатся в зверобое, это уже доказано, индуцируют, то есть повышают активность ферментов печени и быстрее препараты перерабатываются. Соответственно, концентрация более низкая, эффекта меньше. Даже для оральных контрацептивов, если, допустим, зверобой с оральными контрацептивами, то можно вызвать ослабление соответствующего эффекта, который мы ждём от этих препаратов. Это тоже достаточно опасно. Поэтому об этом знать нужно, и врачи должны это учитывать, вот эту полипрагмазию, а лучше даже — бороться с ней, то есть удалять те препараты, которые принципиально не очень нужны, но которые могут вызвать проблемы у нашего пациента. Это отдельная такая тема, борьба с полипрагмазией. Даже появился в литературе такой вообще тренд на депрескрайбинг. Такое страшное слово, точного аналога русского нет, это как бы такая научно обоснованная медицинская отмена препарата. Это может сделать только врач. Только врач, а иногда даже в консилиуме. Но этим нужно заниматься. Есть данные, которые показывают, что чем меньше лекарств применяется, тем лучше. Академик Борис Сергеевич Вотчал, был такой выдающийся клинический фармаколог (я сам врач — клинический фармаколог), в 1960 годы писал в своей книжке: поменьше лекарств, только то, что необходимо. А ещё у него такая фраза есть: «Если вам говорят, что есть препарат, который лишён побочных эффектов, задумайтесь, а вообще эффекты у него какие-то есть или нет». Это тоже важно. Любой препарат, к сожалению, может вызвать нежелательные реакции. Вот учёт тех факторов, которые я сказал, пол, возраст, межлекарственное взаимодействие, сопутствующие заболевания, генетика (мы подойдём) — это путь к индивидуализации, путь к повышению эффективности и безопасности. Кстати, иногда пища, например, тоже влияет на действия препаратов, чем запивать. Например, грейпфрутовым соком нельзя запивать ничего, потому что он, наоборот, в отличие от зверобоя, как бы ингибирует ферменты печени, цитохромы называются, и вызывают для многих препаратов повышение концентрации и увеличение, так скажем, риска нежелательных реакций. Н.ТРОИЦКАЯ: А были такие уже на практике? Д.СЫЧЁВ: Конечно, такие кейсы есть, это описано. Например, с «Виагрой», «Силденафилом», ни в коем случае нельзя запивать грейпфрутовым соком, потому что можно получить не желаемый эффект, а просто упасть в обморок, потому что препарат сосудистый, он вместо того, чтобы, так скажем, влиять на определённые сосуды, повлияет на все, соответственно, человек может, так скажем, не очень хорошо может возникнуть эта ситуация. Это как такой просто яркий пример. Они описаны, эти примеры, в литературе, поэтому учёт важен. Даже, например, есть данные, что курение, сам факт курение тоже может вызвать… Это вредно. Это сокращает жизнь точно. Но в отношении лекарств изменяется чувствительность к лекарственным препаратам и многие препараты хуже действуют у курильщиков. Это известно. Потому что соединения табачного дыма влияют на ферменты и в лёгких, и системно в печени, и изменяют фармакогенетику многих препаратов. Это тоже известно. Алкоголь, опять же, отдельная тема. Н.ТРОИЦКАЯ: Алкоголем, мне кажется, не запивают всё-таки препараты лекарственные. Или есть любители такие? Д.СЫЧЁВ: Многие наши пациенты принимают всё время лекарства от чего-то, это хронические заболевания. Алкоголь может тоже взаимодействовать с лекарствами. С антибиотиками ни в коем случае нельзя, особенно с некоторыми антибиотиками, потому что это может вызвать тоже опасные… Н.ТРОИЦКАЯ: А если антибиотик с утра, вечером вечеринка, например? Д.СЫЧЁВ: Лучше во время курса антибактериальной терапии вообще воздержаться от алкоголя, чтобы не было взаимодействий. Например, тоже данные есть, даже время года может влиять, инсоляция, то есть солнце может влиять на то, какие концентрации препарата. Это описано, например, для препаратов, которые применяются у пациентов после трансплантации органов, иммуносупрессоры, чтобы не отторгались органы. Так вот в скандинавских странах были исследования, что в разное время года концентрации разные, соответственно, тоже необходима индивидуализация в плане дозирования лекарств. Ну и генетика. Н.ТРОИЦКАЯ: Самое важное. В общем-то, тема у нас фармакогенетика. Вообще свежая такая достаточно индустрия, скажем так, наука? Д.СЫЧЁВ: Вы знаете, о том, что генетические особенности пациента влияют на ответ на лекарства, на эффективность, на безопасность, было известно очень давно. То, что наследственный фактор может предрасполагать к чувствительности к препаратам… Говорят, что, например, Пифагор, а это античные времена, не рекомендовал своим ученикам, вообще людям увлекаться конскими бобами. Оказывается, в конских бобах есть соединения, которые у людей, которые имеют определённый дефект, определённый фермент, он называется страшным словом «глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа», может вызвать гемолиз эритроцитов, гемолитическую анемию. Так вот при этом наследственном дефиците, оказывается, некоторые препараты, например, обезболивающие, те же нестероидные препараты, противомалярийные вызывают эту гемолитическую анемию. И у разных, так скажем, популяций, людей частота вот этого наследственного феномена разная. У южных популяций выше. В 1960-е годы, в 1970-е стали накапливаться… Когда не было ни ПЦР, ни секвенирования, так глубоко не знали строение ДНК, но уже видели, что есть наследственный фактор, чувствительность, например, к изониазиду. Это препарат, который применяется для лечения туберкулёза, который в 1960-е годы перевернул представление о лечении туберкулёза, туберкулёз стал не хирургическая патологией, а терапевтической. Так вот стали замечать, что этот изониазид по-разному действует на разных людей, в том числе в плане вызывания побочных эффектов со стороны печени, со стороны нервов, полиневрит и так далее. Тогда уже научились, смотря концентрацию этого препарата, выделили быстрых ацетилятов изониазида, которые быстро перерабатывают, и медленных ацетилятов. Причём тоже закономерности такие этнические нашли, что скорость ацетилирования изониазида меняется у народов с севера на юг: чем южнее, тем переработка вот этого лекарства интенсивнее. А сейчас уже говорят о том, когда уже появились методы ПЦР-секвенирования, что определение скорости ацетилирования нужно для правильного дозирования, для того чтобы не было побочных реакций, чтобы препарат действовал. Недавно, кстати, на конференции московской по борьбе с туберкулёзом как раз эта тема тоже активно обсуждалась. Потом, в 1970-е, 1980-е годы, когда уже можно было пощупать генетику, тогда уже связали это с определёнными изменениями в генах. В генах, которые кодируют либо белки, участвующие в движении препаратов, фармакогенетика, ферменты разрушения, транспортёры и так далее, либо в чувствительности. Это вот молекулы-мишени, на которые действует препарат, там рецепторы, ферменты и так далее. Кстати, наследственный характер реакций ещё изучали в 1960-е, 1970-е годы на близнецах. То есть близнецы принимали лекарство, у них смотрели препараты и, соответственно, степень приближённости, так скажем, этих концентраций говорила о том, что действительно вот это движение препарата, эта концентрация генетически зависима. Вообще близнецовый метод в генетике, когда не было молекулярно-генетического тестирования, был основным методом изучения наследственных заболеваний и феноменов. Н.ТРОИЦКАЯ: Как здорово. Д.СЫЧЁВ: Могу ещё кучу примеров привести. Н.ТРОИЦКАЯ: Например? Д.СЫЧЁВ: Например, такая есть редкая реакция, но очень опасная, это злокачественная гипертермия. Это такая, с большой летальностью нежелательная реакция, которая возникает один случай анестезии, так скажем, в хирургии на 30 тысяч у детей, у взрослых на 50 тысяч, и она связана с полиморфизмом гена, то есть с генетикой гена, который участвует в обмене внутриклеточного кальция в мышцах. Если у человека, у пациента есть такая генетическая особенность, то, соответственно, дача определённых средств для наркоза, их называют галогенсодержащие, может вызвать гипертермию, а там смертность 80%. В России недавно был зарегистрирован препарат для лечения вот этого состояния, «Дантролен» он называется. Такие случаи бывают, особенно трагически, когда это дети. При этом вот эти генетические особенности, про которые я говорил, вот это тоже важно понимать, это не болезнь. То есть до тех пор, пока мы не столкнулись с препаратом, мы никогда не узнаем, то есть не проведём генетическое исследование, мы никогда не узнаем, что это может случиться. При этом, ещё раз, это такая же особенность генетическая, вот она есть, детерминированная, как особенности формы ушей, носа или цвет глаз. То есть это не болезни. Это генетические предрасположенности, в данном случае к действию лекарственного препарата. Если их выявлять, вот здесь мы подходим уже к самому интересному, выявлять до дачи препарата, то есть можно прогнозировать эффект. А врачу эта информация очень важна с точки зрения того, чтобы выбрать нужный препарат в рамках клинических рекомендаций, которые являются основой оказания медицинской помощи. В России сейчас около 500 клинических рекомендаций. В рамках инструкций по медицинскому применению. Есть всегда в инструкции, если даже вы посмотрите инструкцию… Хотя я всегда говорю, инструкция для врача. Есть вкладыш для пациентов, но инструкция для врача. Посмотрите по препарату, есть всегда диапазон доз «от» и «до». Н.ТРОИЦКАЯ: Максимальная доза суточная. Д.СЫЧЁВ: Максимальная такая-то, минимальная — такая-то. Вот генетика позволяет выбрать вот это, то, что говорят, три «П», пять «П» и так далее, правильного пациента, чтобы он принял правильное лекарство, в правильной дозе, в правильное время. Для чего? Чтобы получить правильный ответ. То есть эффект, достижение цифр артериального давления, достижение гликированного гемоглобина у больных сахарных диабетом, достижение уровня холестерина, чтобы голова не болела, чтобы микроб убить и так далее. Это правильный ответ без нежелательных реакций. Не побочный эффект. Побочный эффект — это всё побочное… Они, кстати, могут положительными быть, побочные эффекты. Н.ТРОИЦКАЯ: Правда? А где положительно? Д.СЫЧЁВ: А плохое — это нежелательная реакция. Н.ТРОИЦКАЯ: Побочный эффект иногда от какого-то препарата, человек начинает стройнеть или лучше кожа становится. Д.СЫЧЁВ: Например, тот же препарат (не будем называть торговое название), который сейчас очень популярен, а его нужно врач чтобы назначил, для снижения веса, называется группа «агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1», он изобретался как препарат для лечения сахарного диабета. У него нашли такой положительный побочный эффект — это снижение веса. Та же, кстати, история с «Виагрой», «Силденафилом». Препарат придумывали, как препарат для лечения гипертонии, ишемической болезни сердца, а когда испытания стали проводить, мужчины стали отмечать вот такой эффект, устранение эректильной дисфункции. Ещё раз, побочные эффекты могут быть не только отрицательными, но и положительными. Это тоже очень важно. Кстати, положительные побочные эффекты врачи иногда используют, когда выбирают препарат. Даже есть такая поговорка: чем отличается опытный врач от молодого врача? Молодой врач лечит одну болезнь десятью препаратами, а опытный врач лечит десять болезней одним препаратом. Это, конечно, утрированно, но тем не менее. Поэтому фармакогенетика — это такой инструмент персонализации применения лекарственного препарата для того, чтобы эффективность была максимальная и безопасность была максимальная минимальным количеством препаратов для данного человека, для данного пациента. Н.ТРОИЦКАЯ: Дмитрий Алексеевич, у меня такой вопрос. Насколько вообще сегодня реально сделать генетический паспорт именно по приёму препаратов? Потому что вроде бы на каждом шагу этих лабораторий очень много, куда ни сходи, тебе тут сейчас скажут, ты кто, откуда, какая у тебя национальность, какие у тебя корни, какие тебе препараты, какие у тебя возможные заболевания. Вот у меня вокруг очень много таких тестов сделали, но я скептически к этому отношусь, честно говоря. Я понимаю, что есть какие-то генетические, реально такие серьёзные паспорта, которые делаются очень долго и действительно в каких-то очень крутых лабораториях, вообще там человека под микроскопом, но это очень дорого. Вот по поводу препаратов, по поводу генетического паспорта на лекарства. Д.СЫЧЁВ: Здесь я бы так разделил. Терминогенетический паспорт. Многие эксперты медицинские, генетики, как бы сказать, скептически относятся к этой терминологии. Это раз. Второе. Важно, каким методом всё это делается. Одно дело, появляются отдельные вот эти изменения в генах, называется полиморфизм однонуклеотидный (SNP) и так далее, а другое дело — сделать более расширенное исследование нашего генома, это экзома, это кодирующие участки, или вообще всего генома, полногеномное исследование. Сейчас технически это реально, его делают. Если раньше это стоило миллионы долларов, то сейчас это стоит несколько тысяч рублей всего лишь. Технически действительно мы научились расшифровывать полностью геном любого человека, расшифровывать, я имею в виду, знать всю нуклеотидную последовательность. То есть уже технологии, наука дошла до этого. Но мы должны понимать, что мы на таком уровне, что мы первоклашка. Мы выучили алфавит и мы сейчас можем читать «мама мыла раму», но пока прочитать Льва Толстого мы не можем. Н.ТРОИЦКАЯ: А искусственный интеллект не поможет в этом? Д.СЫЧЁВ: Поможет, но это тоже отдельная тема. То есть мы пока читаем очень мало, смысл из этого Льва Толстого пока у нас только на уровне, как я сказал. Но это уже много. Это уже много. Уже кое-что мы можем из этого выудить для того, чтобы применять на благо человека. Что касается генетического паспорта. Я свою точку зрения скажу, есть понятие «генетика действительно нужная, доказанная», а есть понятие «развлекательная генетика». «Развлекательная генетика», причём этот термин не только мной применяется, он применяется и другими экспертами. Например, происхождение своё. Например, там какие-то не совсем доказанные рекомендации могут даваться по пище, по занятию спортом. Например, за рубежом есть, мне ученики несколько лет назад показали, есть компания, которая занимается тем, что подбирает красное вино по генотипу, называется виномика. Сразу дисклеймер: алкоголь в любых дозах — это яд. Я встречал работы, когда на основе генетики людей рекомендовали комнатные растения. Н.ТРОИЦКАЯ: Животных не рекомендуют на основе генетики? Д.СЫЧЁВ: Может быть. Ко всему этому нужно относиться, как к развлечениям. Да, это имеет право быть, но тем не менее это такая «развлекательная генетика». Для того чтобы всё-таки вот этот подход сильно помогал людям, мы были уверены в том, чтобы он помогал людям, нужны, конечно, научные исследования. Что касается наследственных заболеваний, сейчас, конечно, генетика очень сильно продвинулась. Сейчас в России реализуется уникальная совершенно программа — скрининг новорождённых, 36 заболеваний, а скоро будет ещё больше, когда уже все новорождённые, у них исследуется соответствующая генетика на предмет выявления раннего. Рано выявили, соответственно, рано начали лечить очень дорогими препаратами в рамках ещё одного проекта, президентского проекта «Круг добра», соответственно, это изменяет судьбы детей, семей. Выявление, генетическое тестирование новорождённых — это крайне важно. Это научно обоснованная история. В фармакогенетике тоже уже много чего научно обоснованного. Конечно же, наибольшее количество данных исследований в плане того, что действительно генетика достоверно может влиять на выбор лекарственного препарата, — это, конечно же, онкология. В онкологии действительно очень много сделано. Речь идёт не только об изучении генетических особенностей человека, макроорганизма, а генетических особенностей опухолей. Сейчас уже в клинических рекомендациях, в клинической практике активно используется вот это типирование, генетическое типирование опухоли для того, чтобы выбрать правильный препарат. Это называется таргетная терапия, вот она, индивидуализация. При некоторых видах рака действительно эта таргетная терапия кардинальным образом изменила судьбу людей, речь даже идёт об излечении или длительной ремиссии онкологических заболеваний. Это генетика, это персонализированная медицина. Например, первый такой препарат был при раке молочной железы. Он был придуман много лет назад, 15 или 20 лет назад. Это первый препарат был, который действует только при условии, когда опухоль у женщины молочной железы экспрессирует определённый ген. Это выявляется, что эта экспрессия есть, то есть ген работает, белок, соответственно, работает и он способствует тому, что быстро распространяется опухоль, размножается, так скажем, увеличивается, и только в этом случае этот препарат работает, если у женщины эта экспрессия конкретного гена действительно есть. Соответственно, выявляя до дачи препарата наличие такой особенности опухоли, позволяет целенаправленно назначить лекарство, которое поможет именно в этой ситуации. Вот это такой был классический первый пример персонализированной медицины. Мы сейчас говорим о персонализированной медицине, о предиктивной медицине, то есть предсказательной медицине. Новые генетические технологии, безусловно, это делают. Вторая область, где это сейчас очень активно развивается, — кардиология. Сейчас уже действительно много работ, которые показывают, что генетическая особенность пациента может предсказать действие препаратов, разжижающих кровь, антикоагулянты, антиагреганты. Те препараты, которые спасают от инфарктов, спасают от инсультов. То есть препараты, которые очень широко применяются и правильное их применение, в том числе с помощью фармагенетики, позволит делать так, чтобы наши люди жили действительно дольше без этих осложнений, повлиять на продолжительность жизни. А у нас увеличение продолжительности жизни национальная цель, которую сформулировал наш президент: к 2036 году 81 год, эта цель амбициозная. И такие новые технологии, в том числе правильного применения препаратов, позволят действительно нас к этой цели приблизить и достичь этой цели. Это важно. Психоневрология. Ещё одна область… Н.ТРОИЦКАЯ: Сейчас, мне кажется, вообще она тоже в топ выходит. Д.СЫЧЁВ: Конечно. Н.ТРОИЦКАЯ: К сердечно-сосудистым, к онкологическим заболеваниям. Д.СЫЧЁВ: Онкология, сердечно-сосудистые, психоневрология. Психотропные препараты. Психотропные препараты применяются не только психиатрами, не только неврологами, но и при лечении других функциональных заболеваний: желудочно-кишечного тракта, в кардиологии и так далее. Эти препараты, да, эффективны, но действительно вариабельность ответа тоже высокая. Они могут вызывать нежелательные реакции. Например, некоторые препараты даже вызывают реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, могут аритмию вызвать, провоцировать ишемию, некоторые увеличивают вес пациентов и так далее. При этом препаратов много, линейка большая и с помощью фармакогенетики можно выбрать нужный препарат, тот, который действительно будет действовать, и тот, у которого минимум побочных эффектов. У пожилых пациентов эти препараты вызывают падения из-за чрезмерной седации, а падение для пожилого пациента — это событие, которое может привести к смерти, не только к тому, что человек ударился головой, а к тому, что он лежит, соответственно, у него могут образовываться тромбы в сосудах нижних конечностей, он может умереть от тромбоэмболии лёгочной артерии или от пневмонии на фоне иммобилизации. Поэтому профилактика этих осложнений, делание так, чтобы терапия была максимально эффективна и безопасна, вот это фармакогенетика. Для того, чтобы это работало, есть основания, есть исследования. Сейчас уже где-то для 200 препаратов по международным названиям уже в инструкциях по медицинскому применению, уже в инструкциях, которые в коробочке, есть указание на то, что генетика может влиять на действие препарата. В проектной номенклатуре Минздрава уже есть фармакогенетический тест, о чём вы меня спрашивали, доступность, фармгенетические тесты, их около десяти, которые имеют доказательную базу определённую в плане того, что они действительно нужны для персонализации и способствуют повышению эффективности и безопасности. Уже в крупных центрах можно это делать. Паспортизация, как вы сказали, во многие «паспорта» включены эти исследования. Они уже могут реально действительно помогать и в клинических рекомендациях уже это есть. Поэтому сейчас главное — накопить эти данные, доказательные данные тому, что фармакогенетика работает, и внедрить их. Вот как раз для этого был создан центр, в котором я являюсь научным руководителем. Это Центр исследований мирового уровня, геномных исследований мирового уровня, который называет «Центр предиктивной геномики, фармакогенетики и персонализированной терапии» на базе Российского научного центра хирургии имени Бориса Васильевича Петровского. Основная задача — это сделать так, чтобы эта история, эти технологии действительно внедрить, чтобы они работали на благо наших пациентов. Много у этого центра задач. Н.ТРОИЦКАЯ: Глобальные, я бы сказала. Д.СЫЧЁВ: Это формирование биобанка, и накопление отечественных исследований, этнические аспекты, и формирование систем поддержки и принятия решений, и национальная база вот этих исследований фармакогенетических, которая должна быть, чтобы это работало и дальше. Вот для этого как раз мы интенсивно и начали работать. Н.ТРОИЦКАЯ: Я думаю, что мы идём к тому, что уже в карте у нас в электронной медицинской скоро будет уже генетический паспорт привязан и уже понятно будет у человека, как, чего, зачем и почему. Д.СЫЧЁВ: Вы знаете, Наталия, да. Смотрите, сейчас проект по новорождённым идёт несколько лет. Это уже дети 3-4 года. Получается, у всех детей определённого времени взяли генетический материал. А что будет через 10 лет, через 20? Получается, через какое-то время у всех людей в России будет уже генетический материал и действительно будет возможность определять… Помните, я рассказывал про злокачественную гипертермию? Ведь об этом уже будет известно и уже в электронной истории болезни. Может быть, какие-то будут вживляться чипы, я пофантазирую, какие-то штрих-коды. Уже будет известно, что есть такая особенность, поэтому в качестве анестезии выбирается не вот этот препарат, а этот препарат, таким образом минимизируются эти осложнения. Вот такие подходы, действительно, я лично в них верю, они действительно перспективны в плане персонализированной медицины. Причём это касается не только новых препаратов. Кстати, очень часто, сейчас новые препараты, вот это важная тема, новые препараты, биотехпрепараты, то есть такого происхождения, моноклональные антитела, создаются для лечения каких-то заболеваний и тут же придумывается тест-система, молекулярно-генетический тест, который позволяет сказать, что этот препарат нужен вот этому человеку. То есть препараты в паре, точнее, технологии в паре разрабатываются — препарат и тест-система. Это тоже элемент персонализации. Например, к нам недавно обратилась одна отечественная компания крупная, которая разрабатывает такой биотехпрепарат для лечения одного аутоиммунного заболевания, которая вместе с препаратом хочет разработать молекулярно-генетический тест, который будет прогнозировать, что препарат будет работать. Это тоже очень и очень важно. Н.ТРОИЦКАЯ: Сразу препарат на рынок и тест к нему идёт. Д.СЫЧЁВ: Конечно. Н.ТРОИЦКАЯ: У меня вопрос по поводу этнических групп. Уже достаточно много исследований было, мы ещё до эфира говорили, что у разных народов разные препараты по-разному действуют. А у нас многонациональная громадная страна. Расскажите про это, это очень интересный момент. Д.СЫЧЁВ: Я чуть-чуть начал рассказывать, когда историческую такую справку давал, что замечали действительно, что чувствительность к препаратам различается. Она действительно различается, прям не так уж резко, так скажем, нельзя по этому создать против каких-то народов чего-то, не будем говорить, что, а вот, так скажем, чувствительность к препаратам действительно может варьировать. Она может варьировать, это точно совершенно. Это доказано, есть исследования и так далее. Первые такие как бы шаги, первые такие исследования были связаны именно с межрасовыми различиями. Самый яркий пример. В Америке несколько лет назад установили, что у афроамериканцев хуже работает ингибитор АПФ. Я про эти препараты говорил, они применяются не только в лечении гипертонии, а в лечении ещё сердечной недостаточности. Причём тоже это доказательные исследования огромные проведены. Оказалось, когда стали анализировать эти исследовании, субанализ делать, то есть поданализ, увидели, что у белых хорошо работает, у европеоидов, а у афроамериканцев плохо работает эта группа препаратов. Тогда стали действительно изучать, да, это генетика, безусловно, особенность вот этой, страшные слова сейчас скажу, ренин-ангиотензиновая система, на которую действует этот препарат. Стали думать, что же для афроамериканцев. И придумали препарат, который был комбинацией из старых препаратов, удивительно, который у афроамериканцев работал так же, как для того времени новый препарат. Даже его зарегистрировали, этот препарат. Показанием было — лечение сердечной недостаточности у представителей, так скажем, негроидной расы. Причём говорилось о том, когда вся эта история начиналась, что сам человек должен себя идентифицировать. То есть не вы идентифицируете, что он афроамериканец, а он сам идентифицирует себя как афроамериканец. Вот эта самоидентификация — это тоже очень важно и с этических позиций. Ещё один пример таких межрасовых различий — это статины. Статины — это препараты, которые очень широко применяются и должны применяться для коррекции липидного обмена, для снижения холестерина, плохого холестерина, который является фактором риска инфарктов, инсультов и так далее. Статины, если они вам назначены, статины обязательно нужно применять, и врач должен сориентироваться, как они работают. Так вот, оказывается, у представителей азиатских этнических групп концентрация статинов может быть более высокой и более высокие риски осложнений. Соответственно, есть по некоторым препаратам, по некоторым статинам прям рекомендация, что им начальная доза не такая, а такая. Ещё один пример, тоже препарат, разжижающий кровь, «Варфарин». Некоторые пациенты получают этот препарат для того, чтобы в определённых ситуациях клинических не было инфарктов, инсультов и так далее, препарат, разжижающий кровь. Оказывается, есть тоже генетически детерминанта, то есть определённые изменения в гене со страшным названием «витамин К и эпоксид-редуктазного комплекса первая субъединица». Так вот эта аллель, эта особенность наиболее часто встречается в монголоидных этнических группах. Мы это изучали и в России. Соответственно, за Уралом это наиболее часто встречается, Якутия, Бурятия и так далее. Конечно же, врачи должны учитывать эти особенности. И когда препараты новые изучаются, изучаются и этнические особенности тоже. Кроме того, в рамках нашего центра, этим мы занимались достаточно давно, но в рамках нашего центра продолжено будет изучение и, так скажем, обновлён будет, усовершенствован вот этот атлас, фармакогенетический атлас России, который позволит выявить там, где компактное проживание разных этносов, какие генетические детерминанты с какой частотой встречаются. Это тоже важно. Важно для чего? Для того чтобы понять, где внедрять в первую очередь, и понять, что внедрять, какие полиморфизмы генов смотреть. Потому что чувствительность к препаратам полиморфизма генов, они будут разные в разных популяциях, в разных этнических группах. Кстати, это показано, мы тоже с вами говорили вначале, не только межрасовая история, но и внутри рас. У нас есть работы, например, под моим руководством выполнены, по Дагестану, по Поволжью, по Сибири, по Крайнему Северу и так далее. Эти работы во всём мире очень активно проводятся. Это тоже путь к персонализации. Н.ТРОИЦКАЯ: Дмитрий Алексеевич, по поводу антибиотикорезистентности хочется обязательно сказать. Я практически в каждой программе этот вопрос задаю врачам, и многие с этого начинают, тем более кто занимается какими-то серьёзными инфекциями, туберкулёзом в том числе, какими-то ещё другими. У нас с этим беда. К 2050 году… Д.СЫЧЁВ: В мире беда. Н.ТРОИЦКАЯ: В мире беда, да, во всём мире, что у нас антибиотиков уже действующих не будет и супербактерия всех нас съест. Да? Д.СЫЧЁВ: Ну, я оптимист. Я думаю, супербактерия нас не съест, но проблема серьёзная на самом деле. Проблема серьёзная. Издалека чуть-чуть начну. Антибиотики, конечно, это несколько препаратов, подходов, которые изменили вообще судьбу человечества и сделали так, что люди живут дольше сейчас. Это вакцины, конечно. Это аспирин, которому больше 100 лет. Это ряд других препаратов. Но антибиотики — это вообще действительно так. В Советском Союзе антибиотики появились во время Великой Отечественной войны. Здесь нужно упомянуть имя выдающегося учёного-микробиолога Зинаиды Виссарионовны Ермольевой, академика Российской академии наук, которая создала российский пенициллин, которая стояла у истоков разработки отечественных антибиотиков. Тогда, во время Великой Отечественной войны проводились, можно сказать, апробации, исследования. Я видел документы, где удивительно… Когда пенициллин отечественный применялся, такая таблица раненых пофамильно, было написано в начале «тяжело раненый, критическое состояние, сепсис», то есть это боец, который должен был умереть, ввели дозу отечественного пенициллина, и написано рядом «выздоровление». Это был подвиг наших учёных во время Великой Отечественной войны. Вот тогда дозы пенициллина были не такие, как сейчас, они были гораздо меньше. Соответственно, этими дозами можно было лечить и излечивать, вылечивать людей. Конечно, с массовым распространением антибиотиков, с появлением новых групп антибиотиков, конечно же, микромир, бактерии, кстати, и вирусы это делают тоже, они приспосабливаются. Здесь, конечно, резистентность, начали резистентность отмечать уже в 1960-е, 1970-е годы. Ключ к тому, чтобы не потерять вот эту группу препаратов, это правильное применение антибиотиков. Эта правильность зависит от, так скажем, чёткого выполнения показаний. То есть должны быть показаны антибиотики. Никакого самолечения антибиотиками не должно быть. Лечение вирусных заболеваний, не осложнённых бактериальной инфекцией, антибиотиками не должно быть. Профилактика в хирургии антибиотиками осуществляется всего путём однократного или максимум двукратного применения в некоторых ситуациях, это регламентировано клиническими рекомендациями. Никаких длительных продлений антибиотика, назначения антибиотика в хирургии тоже не должно быть для того, чтобы не осуществлять селекцию вот этих полирезистентных, мультирезистентных штаммов. Вот это основное. Новые антибиотики появляются. Вот вы говорите, новых антибиотиков нет. Они появляются, в том числе новые противотуберкулёзные препараты и так далее. Как правило, они держатся в загашнике у компаний фармацевтических. Н.ТРОИЦКАЯ: То есть они где-то есть, но пока их не выводят на рынок. Д.СЫЧЁВ: Да. Те, которые сейчас появляются, этим антибиотикам может быть десять, двадцать лет и так далее, они держались в загашнике. Их создают. Но для того, чтобы они работали, соответственно, их отсрочка. Тут важно ещё их правильно применять не с точки зрения показаний, но и правильной дозы, чтобы не были субтерапевтические дозы. Потому что субтерапевтические дозы, низкие дозы, они способствуют как раз этой селекции. Для этого, кстати, клинические фармакологи придумывают всякие вещи, связанные, например, с отслеживанием концентрации некоторых антибиотиков в плазме крови, это касается тяжёлых инфекций, чтобы концентрации были нормальные и чтобы они работали. Очень важен микробиологический мониторинг и вообще микробиологические исследования, чтобы антибиотиками лечить целенаправленно. То есть, есть методы, которые быстро могут сказать, какой микроорганизм причину вызвал, инфекцию, соответственно, и дать тот антибиотик, который как раз влияет на этот микроорганизм. Такие исследования микробиологические, генетические исследования… Помните, я говорил про таргетную терапию в онкологии? Здесь то же самое. Учёт генетики не только макроорганизма, а генетики микроорганизма, на который мы влияем. Это тоже такой важный момент. Вот эти наукоёмкие подходы, про которые я говорил, это путь к сдерживанию антибактериальной терапии. Ещё раз, уважаемые слушатели, антибиотики — это рецептурные препараты, в аптеке они должны отпускаться строго по назначению, по рецепту врача, никакого самолечения антибиотиками не должно быть. Это опасно, в том числе и с позиции не только формирования антибиотикорезистентности, но ещё и побочных реакций и взаимодействия. Антибиотики взаимодействуют с огромным количеством препаратов, это может нанести действительно вред. Это относится как к взрослым, детям и нашим пожилым людям. Н.ТРОИЦКАЯ: Вот так. По поводу БАДов. Некоторые же используют БАДы вместо препаратов либо подбирают аналоги. Д.СЫЧЁВ: Очень опасная история. Н.ТРОИЦКАЯ: Очень опасная история, но она есть. Д.СЫЧЁВ: Да. Н.ТРОИЦКАЯ: И это как бы печаль, потому что потом врачи пытаются что-то с этим сделать, с человеком, спасти хотя бы. Расскажите про это. Вообще БАДы так ли безопасны, как про них говорят, пишут, рекламируют, люди горстями их пьют. Д.СЫЧЁВ: Вот сейчас обсуждается и в СМИ тоже активно, сейчас, так скажем, нормативный документ, скорее всего, выйдет, разрешающий, так скажем, применение БАДов врачами, но по определённым показаниям. Здесь я сразу скажу, что нужно понимать следующее, что БАДы — это не лекарство, они ничего не лечат. Это точно совершенно. Потому что, если бы БАДы всё это лечили, то БАД превратился бы в лекарственный препарат, который для того, чтобы стать лекарственным препаратом, а это регламентировано 61-м федеральным законом «Об обращении лекарственных средств», должен пройти ряд этапов. Самые главные этапы — это этапы исследований, доклинических исследований, на мышках, на крысках, на рыбках, на клетках и так далее. Клинические исследования на добровольцах, на пациентах, с участием пациентов, большие, маленькие и так далее. Доказать свою эффективность, то, что они имеют преимущества перед другими, которые зарегистрированы, безопасность. Н.ТРОИЦКАЯ: Самое главное. Д.СЫЧЁВ: Только после этого собирают регистрационное досье, и Минздрав регистрирует этот лекарственный препарат. Кстати, потом тоже нужно отслеживать, когда он применяется, его эффективность, безопасность. Есть даже такое слово «фармаконадзор», врачи должны сообщать о побочных реакциях, сообщать в Росздравнадзор и так далее. Это тоже такая важная история. Так вот этот весь цикл, когда есть уверенность, что действительно препарат работает, накапливается доказательная база, соответственно, формируется к препарату инструкция строгая, а это тогда инструкция может быть такая, от меня до вас мелким шрифтом на двух сторонах, свёрнутая как папирусная бумага, засунутая в коробочку. А вся информация, которая в инструкции, это информация для врача. Всё, что там написано, это предупреждение врачу, чтобы делать терапию максимально эффективной и безопасной. Только тогда это попадает в клинические рекомендации и так далее. Вот это и есть, так скажем, настоящий препарат. Что касается БАДов. БАД, ещё раз, не лекарство. Вместо препаратов нельзя применять БАДы. Это опасно. Сколько было всяких трагедий, люди, во-первых, лишались денег. Во-вторых, люди не получали вовремя правильное лечение, особенно в онкологии, их просто обманывали. Это очень опасно. Поэтому БАДы не лекарство, а вот компоненты, которые в них содержатся, некоторые могут иметь доказательную базу и только такие БАДы, да ещё стандартизированные по этим компонентам, могут уже врачами назначаться для профилактики чего-то. Например, есть БАДы на основе клюквы, стандартизированные по показаниям для профилактики циститов, попадать в клинические рекомендации, но при наличии вот этой доказательной базы по эффективности и безопасности. Н.ТРОИЦКАЯ: Это уже тема отдельной программы. Благодарю. Было очень интересно. У нас в гостях научный руководитель Центра геномных исследований мирового уровня «Центр предиктивной генетики, фармакогенетики и персонализированной терапии» РНЦХ им. Петровского, академик РАН, доктор медицинских наук Дмитрий Алексеевич Сычёв. Благодарю. Д.СЫЧЁВ: Спасибо, Наталия.