Генетик Заклязьминская: Зная генетику пациента, можно действовать наверняка

Сегодня врач назначает лечение по общим правилам - в соответствии с диагнозом, анамнезом, образом жизни пациента. Но как выбрать самую действенную терапию? Какое лекарство из всех аналогов и в какой дозировке подействует лучше всего? Об этом "РГ" - Неделе рассказала врач-генетик, заведующая лабораторией медицинской генетики РНЦХ имени Петровского Елена Заклязьминская.

Наши гены влияют на лечение?

Елена Заклязьминская: Правильность лечения определяется в первую очередь диагнозом. Для каждого заболевания утверждены клинические рекомендации. В них существуют первая, вторая, третья линии терапии. Зачем они нужны? Не существует идеального и универсального лекарства. Если не помогает первая линия, специалисты переходят к назначению препаратов из второй.

От 40 до 80% вариабельности в ответе организма на то или иное лекарство зависит от индивидуальных генетических параметров пациента. Обычно врач выбирает препарат и дозировку, отталкиваясь от усредненных рекомендаций. Но если мы знаем генетический профиль пациента, то можем действовать уже наверняка.

Как выбрать "идеальное" лекарство и дозировку?

Елена Заклязьминская: Действие препарата на организм связано с метаболизмом, он у всех разный и запрограммирован генами.

Если, например, уровень метаболизма высокий, пациент принимает лекарство, а печень его быстро переработала. А лечиться-то когда? Все "улетело", печень не оставила шансов организму выздороветь. В таких случаях человека "догружают" лекарством, увеличивая дозировку. Но если известен генетический профиль метаболизма пациента, то конкретный препарат и эффективная дозировка подбираются быстрее.

Наверное, именно с индивидуальными особенностями метаболизма связано то, что у разных людей очень разная реакция на алкоголь?

Елена Заклязьминская: Например, все знают, что японцы и китайцы не очень-то устойчивы к алкоголю. Почему? Алкоголь в организме проходит три шага детоксикации, и в этом участвуют несколько ферментов. У разных людей ферменты срабатывают с разной скоростью. Кто-то, как говорят, "пьет и не пьянеет", потому что ферменты помогают быстро вывести производные алкоголя из организма. Если же ферментов не хватает, как у представителей азиатских народов, процесс детоксикации замедляется. Думаю, на этом примере понятнее и то, какой путь проходят лекарства в нашем организме.

Вывод простой: зная генетические особенности пути препарата в организме конкретного человека, мы подбираем то самое лечение и те самые дозировки, которые окажут нужный нам эффект.

Врачи часто жалуются, что пациенты вольно обращаются с назначениями: могут сократить курс приема лекарства, изменить дозировку. Почему нельзя это делать?

Елена Заклязьминская: Поясню на простом примере. Пациента готовят к операции. Любое вмешательство - это нарушение тока крови и риск тромбоза, но также и риск кровотечения. Поэтому применяется большое количество антикоагулянтных, антиагрегантных средств. С одной стороны, цель - не допустить кровотечения, с другой - уберечь пациента от тромбов.

Один из самых распространенных препаратов, варфарин, метаболизируется минимум семью ферментами. И реакции на препарат и дозировку самые разные. Кто-то принимает таблетку за таблеткой, а целевого МНО (показатель свертываемости крови) не достигает. Или, наоборот, на минимальной дозе растет риск кровотечения. Подобные осложнения имеют 13% пациентов.

Почему я выбрала именно этот пример? Дело в том, что именно для варфарина была создана одна из первых программ-калькуляторов. Мы заносим в нее данные генетического исследования пациента, другие данные, и программа выдает оптимальную дозу. Именно для нашего конкретного пациента.

Такой подход должен стать нормой. Сегодня уже десятки лекарств содержат в инструкции предписание, что для их назначения требуется генетическое тестирование.

То есть генетический профиль подсказывает, какие лекарства для пациента эффективны и какие бесполезны и даже вредны?

Елена Заклязьминская: Приведу еще один наглядный пример. Человек лечится от нарушения ритма сердца, начинает принимать лекарство, но оказывается в палате интенсивной терапии. Почему? Такое происходит, если у него предрасположенность к так называемым лекарственно индуцированным аритмиям. "Запускает" их контакт с лекарством. То есть ошибка с выбором лечения - и пациент получает серьезное осложнение. Предупредить ошибку помогает ДНК-диагностика.

К слову, такие предварительные исследования помогают еще и сэкономить на лечении. Ведь если назначенное ошибочно лекарство очень дорогое, получается, мы тратим большие деньги на неэффективную терапию.

Например, не так давно появился принципиально новый класс препаратов для лечения гипертрофической кардиомиопатии. Это очень дорогое лекарство - сотни тысяч рублей в месяц. Так вот, в инструкции к нему есть указание, что для назначения необходимо фармакогенетическое тестирование. Потому что даже такой дорогой инновационный препарат может быть неэффективным для конкретного человека.

Ключевой вопрос

Насколько методы фармакогенетики уже применяются в России? Или это все же дело будущего?

Елена Заклязьминская: Достижения фармакогенетики применяют уже лет 10. Это уже именно конкретика, рекомендации, инструменты для врачей, а не абстрактные выводы "если лечение неэффективно, надо менять препарат или дозировку".

Такой подход уже привычен в Северной Европе. В России, по моему мнению, эта диагностика пока что недооценена. Притом что у нас есть высококлассные специалисты и речь не идет о каких-то космических затратах на проведение исследований для пациента. Так что мы вполне можем вывести российскую фармакогенетику на конкурентный уровень.

Значимые задачи фармакогенетики сейчас лежат в разработке алгоритмов и схем генетического тестирования пациентов, которые позволят выбирать оптимальную программу лечения. Причем мы будем учитывать не только базовые генетические особенности, но и жизненные обстоятельства (чем болел человек на протяжении жизни, какие препараты принимает, чтобы подобрать уместные их сочетания).

Сначала накопленные и обработанные большие данные позволят нам выводить закономерности, а затем уже программы с учетом введенных переменных будут подбирать рекомендации для конкретного пациента. Только хочу сразу подчеркнуть, и это очень важно: такими программами должен пользоваться только врач, никакого самолечения! Ведь программа предлагает оптимальные комбинации препаратов, их дозировки, но принятие решения и ответственность за результаты лечения остаются за врачом.

Кстати, большие исследования, которые мы проводим, ко всему прочему позволят нам выводить рекомендации именно для нашей популяции, с нашим этническим разнообразием и генетическими маркерами.