Профессор Масчан: Противовирусная прививка может снизить риск развития рака

Лечение болезней всегда неоднозначно, многоступенчато. А уж когда речь о лечении онкологических - удалить опухоль, провести курсы химиотерапии, облучения, гормональную терапию... Тем более если пациент - ребенок: возрастной фактор диктует свои правила. Нередко то, что в шестьдесят лет во благо, в шесть - критично. Как в современных протоколах лечения найти золотую середину? Об этом говорим с заместителем генерального директора Центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Димы Рогачева, директором Института молекулярной и экспериментальной медицины профессором Михаилом Масчаном.

Признаюсь, знакомы с Михаилом Александровичем с той далекой поры, когда еще не было всемирно известного ныне Центра имени Димы Рогачева. Когда все это только начиналось в стенах Республиканской детской больницы и порой казалось несбыточной мечтой. Но была команда под предводительством академика Александра Григорьевича Румянцева. Был блистательный состав команды, вобравший в себя лучших специалистов в сложнейшей области спасения. Михаил Масчан в их числе. Результат, как говорится, на лицо: Центр Димы Рогачева. Это к тому, что есть основания получить, как говорится, из первых рук ответы на актуальные вопросы о лечении детей, попавших в онкологическую беду.

Михаил Александрович, лечение всегда неоднозначно, многоступенчато. Выручает персонифицированная медицина?

Михаил Масчан: Действительно, если говорить о подходах к терапии опухолей, то исторически все основывалось на "трех китах": хирургии, лучевой терапии и химиотерапии. Сейчас прибавилось еще как минимум два: иммунотерапия и таргетная терапия. Собственно, весь научный подход к терапии опухолей у детей и основан на попытке создать комбинацию методов лечения таким образом, чтобы злокачественные клетки умирали, а здоровые органы и ткани как можно меньше повреждались. Самое главное, что "золотая середина" - не просто догадка гениального врача. Это результат специального клинического исследования, когда предложенный подход изучается по специальным правилам в условиях реальной практики. Он становится стандартом, только если этот эксперимент подтвердил преимущество нового подхода. Каждый следующий шаг, эволюционный или революционный, делается только таким способом.

Персонифицированная медицина - наша большая надежда! Мы же понимаем, что на самом деле даже внутри одной болезни - сотни разновидностей, с разными молекулярными поломками в основе. Смысл персонализированного подхода - узнать точный "молекулярный портрет" опухоли и попытаться подобрать терапию, наиболее всего соответствующую. В идеале - направленную на уникальный молекулярный дефект.

Но персонализированная медицина пока не повсеместна.

Михаил Масчан: Для того чтобы она состоялась, необходимы два ключевых компонента: методы глубокого геномного анализа опухолевой ткани и большой набор лекарственных препаратов, таргетирующих уникальный мутантный белок. Молекулярно-таргетная терапия очень значима в медикаментозном лечении рака. Она не просто препятствует размножению всех быстро делящихся клеток, а блокирует рост раковых клеток. Таргетная терапия - обязательный компонент персонифицированной медицины. И для того чтобы такая медицина стала реальностью, нужно сделать доступным глубокое молекулярное профилирование.

Такое возможно в ближайшем будущем?

Михаил Масчан: Это уже в наших силах. Но требует огромных вложений в системы хранения и обработки данных. Сейчас мы от одного пациента получаем столько информации, сколько пять лет назад получали за год от тысячи. Ну и, конечно, пока далеко не для всех молекулярных событий есть лекарства. Сложность тут в том, что некоторые события очень редкие, а разрабатывать целое новое лекарство для нескольких пациентов чрезвычайно дорого. А значит, на грани возможного.

Грустно. И все-таки. Вы давно и успешно возглавляете в Центре Димы Рогачева направление клеточных технологий. Напомню: в 2018 году мы с вами встречались и общались с американским исследователем, который занимается CAR-T технологиями. В этой связи два вопроса. Наши, точнее, ваши, как врача и ученого, успехи в этой области? И второй вопрос: с кем сегодня ведется совместная работа в этом направлении?

Михаил Масчан: Да, во время нашей встречи в 2018 году мы были в начале пути: первые пациенты получили CAR-T терапию. Напомню, CAR-T терапия - это терапия специально выращенными лимфоцитами пациента, которые при помощи генно-инженерных методов мы заставляем "увидеть" опухолевую клетку и уничтожить ее. За прошедшие шесть лет было много поражений и много успехов.

Больше 180 пациентов с неизлечимыми ранее формами лейкоза получили терапию. 60 процентов из них в длительной ремиссии. То есть это очень мощное оружие. Но все же эффективность его не абсолютна. А контакты, конечно, нужны. Мы многому научились у наших замечательных коллег. Сейчас действуем самостоятельно, хотя внимательно следим за новинками в США и Китае - главных лидерах в этой области медицины.

Стала ли CAR-Т терапия финансироваться государством?

Михаил Масчан: Тут у меня появляется нотка пессимизма. К сожалению, за шесть лет у нас так и не сложилось стратегической концепции, как дать доступ пациентам к этой терапии. Я убежденный сторонник так называемого децентрализованного производства, то есть модели, когда небольшие центры производства организуются в крупных медицинских центрах.

Опыт показал, что качество клеточного продукта никак не уступает "заводскому", стоимость производства снижается, а гибкость, доступность для пациента растут. Вопрос один: юридический статус такой терапии. Без ясного юридического статуса государственного финансирования не будет. В прошлом году блеснул луч надежды, была предпринята попытка создать нормативную базу для производства и применения такой терапии по индивидуальным показаниям. Если эти нормы придут в практику, появится шанс на цивилизованное развитие.

Не утихают дискуссии вокруг причин рака у детей. Недавно об этом говорили с академиком Александром Григорьевичем Румянцевым. О том, что сегодня на первый план выходит генетика. Что думаете вы об этом? О наследственной или вирусной природе онкологии...

Михаил Масчан: Давайте разделим генетику и наследственность. Генетические поломки лежат в основе каждой опухоли. Но у большинства пациентов эти поломки - случайные события: сбои при нормальном делении клеток в процессе роста и развития.

Как же трудно проникнуть в тайны нашего организма. Фото: Thicha Satapitanon / iStock

Да, в последнее время все больше данных, что такие поломки не всегда случайны. Примерно у 10 процентов пациентов удается найти наследственную мутацию, которая предрасполагает к образованию опухоли, к накоплению в опухолевых клетках дополнительных мутаций. Находить такие наследственные формы очень важно, так как мы можем помочь семье планировать беременность, делать дородовую диагностику, проводить специальное наблюдение, чтобы обнаруживать опухоли и предопухолевые изменения на более ранней стадии и начинать лечение. Что касается вирусов, то при некоторых формах опухолей простые вирусные инфекции играют определенную роль. Но это не прямая причинно-следственная связь. Скорее одно из условий. Хотя есть и примеры, когда связь между вирусом и опухолью настолько сильна, что противовирусная прививка напрямую используется для существенного снижения риска развития рака. Так происходит при гепатите В и инфекции вирусом папилломы человека.

В лечении всех заболеваний, и, конечно, онкологических, всегда актуальны проблемы организации помощи. И вопросов тут немало. Многие считают, что лучше лечиться в научных центрах. И опять же многие убеждены, что лечиться надо в многопрофильных больницах. Ваше мнение?

Михаил Масчан: Мы же говорим о педиатрической онкологии? Мне кажется, что есть более стандартные ситуации, которые могут и должны эффективно решаться в многопрофильных клиниках. У таких клиник огромное преимущество: специалисты во всех областях медицины. В специализированных научных центрах сохранить такую линейку специалистов в смежных областях очень непросто. С другой стороны, когда речь идет о медицине "переднего края", невозможно двигаться вперед без доступа к самым современным лабораторным технологиям. Такие технологии финансировать и поддерживать в условиях муниципального здравоохранения невозможно. Так что, если речь идет о по-настоящему сложных случаях, преимущество у академических центров.

Убежден: в детской онкологии огромную роль играет благотворительное финансирование научных и клинических исследований

Но в целом я бы не стал противопоставлять. У нас, например, множество совместных проектов с Российской детской клинической больницей, с детской Морозовской больницей. Пациенты от этого только выигрывают. В чем я точно уверен: построить в современном мире самодостаточное учреждение - это утопия. Причем вредная. Убежден: в детской онкологии огромную роль играет благотворительное финансирование научных и клинических исследований. Без этого ресурса мы были бы в очень печальной ситуации.

Михаил! Вы много лет в профессии. С чем вам так и не удалось примириться как врачу?

Михаил Масчан: За время моей работы в нашей области медицины произошел и продолжает происходить невероятный прогресс. Пациенты, которых недавно невозможно было вылечить, сегодня получают шанс вернуться домой здоровыми. Ужасно обидно бывает знать, что где-то в мире уже появилось лекарство или метод, который мог бы помочь, но... ты не можешь его добыть. И еще не могу смириться с тем, что иногда, при неудачах в лечении (от них нет страховки!), мы видим попытку обвинить врачей. Вплоть до уголовного преследования. Примириться с этим совершенно невозможно! Это невероятно разрушает мотивацию... При сохранении такого отношения о хорошей медицине приходится забывать. А забывать категорически нельзя.