Перелом костей кисти руки: современные подходы к лечению и реабилитации
Переломы костей кисти – одна из распространённых травм, констатируют специалисты. В таких случаях полностью восстановить функцию повреждённой конечности – задача крайне важная, поскольку малейшее нарушение может заметно ухудшить качество жизни. Ведь недаром, когда не хватает чего-то крайне необходимого, используют выражение «как без рук».
Ведущие эксперты в области травматологии, ортопедии и микрохирургии рассказали, в чём особенность переломов костей кистей рук, какая система помощи предусмотрена для таких пациентов и какие современные технологии помогают получить наиболее качественный результат.
Эксперты: Вадим Лепунов, врач-травматолог-ортопед, НИИ Микрохирургии (Томск); Денис Корнилов, врач-травматолог-ортопед, кистевой хирург, к.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии, нейрохирургии иркутского филиала РАМН, зав. отделением микрохирургии ГБУЗ Иркутской ордена «Знак Почёта» областной клинической больницы; Константин Попов, травматолог-ортопед, микрохирург, кистевой хирург, Член Ассоциации травматологов-ортопедов России АТОР, Член Европейской ассоциации травматологов-ортопедов AOTrauma, Клинический госпиталь «Авиценна» (ГК «Мать и дитя»); Тимофей Александров, к.м.н., старший научный сотрудник, врач-травматолог-ортопед ФГБУ НИИТО им. Я. Л. Цивьяна Минздрава России (Новосибирск); Максим Медведев, врач-травматолог, коммерческий директор компании ООО «Медицинская Торговая Компания» (Санкт-Петербург).
Перелом костей кисти руки: причины
Как рассказали эксперты, переломы костей кисти часто встречаются как у молодых людей вследствие спортивной травмы, так и у людей пожилого возраста на фоне остеопороза при падениях. Также распространённые причины получения такой травмы – производственный или бытовой травматизм вследствие падений и ударов твёрдыми предметами, дорожно-транспортные происшествия.
В целом, по оценке травматолога-ортопеда Константина Попова, переломы костей кисти составляют около 20% всех переломов. Однако статистика может существенно отличаться по регионам.
«Травматизм на уровне кисти остаётся ежегодно довольно высоким. По Иркутской области это порядка 34% от всех травм, в принципе. И наиболее частая причина – это, конечно, нарушение правил техники безопасности. Иркутск – особенный город по количеству предприятий и организаций, которые занимаются тяжёлой промышленностью. Как правило, это доминирующая травма в результате воздействия высокоэнергетической силы: станков, деревообрабатывающих инструментов и т.д.», – поделился врач-травматолог-ортопед Денис Корнилов.
В чём особенность и сложность таких переломов?
Дело в том, что кисть – это уникальный в биомеханическом плане инструмент. «На довольно маленьком объёме тканей – если экспатриировать это на тело – у нас есть огромное количество взаимоперемещающихся структур. И на этом фоне нужно воссоздать естественную анатомию, естественную ось повреждённой кости так, чтобы не изменилась биомеханика взаимоотношения всех структур кисти», – пояснил Денис Корнилов.
«Мало тканей для укрытия конструкций, необходима прочная конструкция для ранней активизации сустава. Каждая ткань очень важна в кисти», – подчеркнул Тимофей Александров.
«Особенность и сложность – в высокой функциональной значимости костей кисти и, как следствие, рисках нарушения функции, мелкой моторики, подвижности и силы хвата», – отмечает Константин Попов.
Наиболее сложными, с точки зрения прогноза полного восстановления, эксперты считают внутрисуставные переломы, дефекты костной ткани, огнестрельные ранения, оскольчатые переломы со смещением, а также переломы ладьевидной кости, которые склонны к несращению и формированию аваскулярного некроза.
Система помощи пациентам при переломе костей кисти руки
Как правило, пациент с подозрением на перелом кисти обращается в травмпункт, где ему проводится первичный клинический осмотр, рентгенография, при необходимости — КТ или МРТ. При подтверждении перелома производится иммобилизация (гипсовая повязка, ортез). При наличии показаний пациент направляется в специализированный стационар для хирургического вмешательства, где используются различные виды современной травматологической и ортопедической помощи – такие, как внеочаговый остеосинтез, спицевой, накостный, остеосинтез винтами, остеосинтез биодеградируемыми пинами, якорные фиксаторы, эндопротезирование. После лечения пациент проходит реабилитацию.
«Конечно, наиболее современным является максимально полная одномоментная реконструкция всех повреждённых структур. Опять же, это зависит от характера травмы. Если это размозжение, допустим, то здесь сложно говорить об одномоментной реконструкции, но восстановление костного каркаса должно быть, безусловно, выполнено в кратчайшие сроки. И здесь всё зависит от того, какой перелом. Если это, допустим, субкапитальный либо многооскольчатый переломы, то, конечно, здесь приоритетным является использование имплантов, поскольку это позволяет максимально прецизионно восстановить повреждённые структуры», — отмечает доктор Корнилов.
Как импланты помогают врачам и пациентам?
В оперативном лечении переломов кисти в настоящее время всё чаще используются импланты, отметили специалисты. Современные подходы включают миниинвазивные хирургические техники, применение анатомически адаптированных имплантов, отметил Константин Попов. Импланты показаны при нестабильных, внутрисуставных и оскольчатых переломах со смещением.
«Большое разнообразие имплантов для кисти помогает врачам», — подтвердил Вадим Лепунов. Среди всего разнообразия изделий эксперт выделил «особую группу» — биодеградируемые импланты, которые изготавливаются из материалов, способных полностью рассасываться в организме человека. Такие импланты применимы, в том числе, и на кисти.
«Мы готовы ко всем вариантам, однако применение имплантов и выбор импланта зависит от конкретной задачи, особенно, принимая во внимание наш приоритет на ортопедическую помощь», — подчеркнул Тимофей Александров.
Главными преимуществами биодеградируемых имплантов эксперты считают отсутствие необходимости их удаления, что уменьшает сроки восстановления.
«Допустим, возьмём спицевой остеосинтез при переломе фаланг пальцев. Классический металл может использоваться, имеет место быть, но, как правило, тенденция сегодняшнего дня — желательно не оставлять концов металлоконструкции за поверхностью кожных покровов, потому что это риск инфицирования, крайне сложно начать реабилитационные мероприятия.
Если же погружать обычный металл спиц, тогда встаёт следующая проблема: когда у нас возникает консолидация перелома и необходимость удаления спицевого остеосинтеза, то иногда бывает крайне сложно найти погружённые концы. Требуется местная анестезия – это больно, вновь травма поверхностных тканей и ограничение к дальнейшей реабилитации. В случае биодеградируемых материалов – мы от этого уходим. Все биодеградируемые материалы позволяют прибегнуть к максимально ранним протоколам реабилитации и восстановления движения и нет необходимости повторного обращения пациентов для удаления металлоконструкции – это огромный плюс», – поделился Денис Корнилов.
Вадим Лепунов привёл другой пример: «Внутрисуставные и околосуставные переломы требуют особого внимания для сохранения необходимого объёма движений в суставе без конфликта с имплантом. Биодеградируемые импланты могут решить и эту проблему, однако имеется зависимость прочности биодеградируемого импланта от толщины, что ограничивает применение данной группы имплантов, но наверняка данная проблема в будущем будет решена».
Хирургический метод лечения перелома кисти с использованием биодеградируемых имплантов можно рекомендовать и пациентам с противопоказаниями к металлическим фиксаторам – вследствие аллергических реакций, особенностей профессиональной деятельности, а также в детской и подростковой практике, с целью уменьшить влияние на зоны роста и исключить повторные операции, отметил Константин Попов.
Биодеградируемые импланты: какие бывают?
Как рассказал Максим Медведев, из биодеградируемых имплантов наиболее часто применяются при хирургическом лечении кисти импланты на основе полимолочной кислоты (PLA) и полигликолевой кислоты (PGA). Они способны воссоздавать уровень плотности человеческой кости и обеспечивать надёжную фиксацию костных отломков, полностью резорбируются в естественной среде организма. Например, это биодеградируемые импланты для остеосинтеза ActivaPin от фирмы Bioretec (Финляндия).
Однако увеличивается распространение и магниевых имплантов – в том числе, благодаря внедрению отечественных биодеградируемых имплантов MgSorb. Это собственная разработка Медицинской Торговой Компании, созданная в партнёрстве с Тольяттинским государственным университетом (ТГУ) при медицинской поддержке ГВКГ им Н.Н. Бурденко.
Основным материалом, из которого изготавливаются данные импланты, является магний. «Этот элемент обладает ценными свойствами, которые делают его идеальным для использования в медицинской практике. Магний полностью биодеградируемый, что означает, что он со временем расщепляется в организме пациента, уменьшая риск осложнений и необходимость в повторных хирургических вмешательствах. После выздоровления пациента остатки импланта выводятся естественным образом, не вызывая вредных последствий», – рассказал Максим Медведев.
Одним из ключевых преимуществ магниевых имплантов является высокая механическая прочность, что позволяет им эффективно удерживать кости на месте в процессе заживления. Такие импланты способствуют лучшему остеогенезу, то есть образованию костной ткани, поскольку магний участвует в метаболизме костей и оказывает положительное влияние на клеточный обмен.
Кроме того, биодеградируемые импланты на основе магния обладают отличной совместимостью с тканями организма, что снижает риск отторжения и воспалительных процессов. Это важно для достижения быстрого и безболезненного восстановления после травмы.
«Мы начали использовать биодеградируемые спицы, в том числе, и при переломах костей кисти. При использовании данных имплантов в своей практике отметим то, что переломы срастаются в соответствии со средними сроками сращения. Необходимости удаления биодеградируемого импланта в нашей практике не было», – поделился Вадим Лепунов.
Ранее о начале применения современных биодеградируемых имплантов врачами детской областной больницы сообщила https://minzdrav.sakhalin.gov.ru/?p=12262 пресс-служба Министерства здравоохранения Сахалинской области. «В течение года в детской больнице выполняется около 500 операций при переломах. Не все заканчиваются имплантацией, но мы всегда наготове оказать самую современную помощь детям», — приводятся в пресс-релизе ведомства слова главного врача детской областной больницы Глеба Бандуристова.
Таким образом, можно ожидать, что с появлением отечественной разработки эта передовая технология станет доступной для всех нуждающихся в таких операциях пациентов.
Как происходит заживление костей?
Процесс заживления костей при использовании биодеградируемых имплантов имеет особенности, связанные с постепенным разложением материала в организме, отметил Максим Медведев. Основные принципы взаимодействия имплантата и кости заключаются в следующем.
Первое – механическая фаза: рифлёная поверхность импланта сжимается под стенкой просверленного канала, при фиксации мягкой кости имплант сохраняет рисунок поверхности с выступами, расширяющимися в кость.
Второе – отложенный гидролитический этап: изменения размеров импланта в гидролитических условиях, что поддерживает фиксацию в зоне перелома во время сращения.
И, наконец, полная резорбция: имплантат рассасывается в течение 3-6 месяцев после полного заживления кости.
Данный механизм позволяет, во-первых, избежать повторных операций по удалению фиксаторов. Во-вторых, даёт возможность постепенно переносить нагрузку на зону перелома, что формирует условия для биомеханического ремоделирования костной ткани. И, наконец, обеспечивается баланс прочности между разрушающимся имплантатом и укрепляющейся костью, что является ключевым показателем успешного лечения.
«При использовании биодеградируемых имплантов степень и скорость консолидации отличаться не будет, но мы получаем возможность ранней реабилитации – это в разы будет улучшать функциональный результат и сокращать сроки восстановления пациентов. Чем раньше начинаем движение, тем лучше получаем функциональный результат», – отметил Денис Корнилов.
Особенности реабилитации и профилактики
Как рассказали специалисты, ранняя реабилитация после перелома обычно включает ограничение нагрузки на оперированную руку до консолидации перелома. Также врач может назначить физиопроцедуры, направленные на борьбу с отёком.
«Реабилитация пациентов должна быть индивидуально подобранной с учётов характера перелома, достигнутой стабильности и других особенностей конкретного пациента», – подчёркивает доктор Лепунов.
Что касается профилактики травматизма кистей, то, прежде всего, важно соблюдать технику безопасности в своей работе и в быту. Активным людям и спортсменам рекомендовано использование защитных перчаток – особенно это касается таких видов деятельности, как футбол, катание на роликах, скейтборд. При посещении бассейна важно надевать противоскользящую обувь.
Пожилым пациентам необходимо своевременно проходить обследование на остеопороз с соответствующим лечением под контролем профильных специалистов, с коррекцией сопутствующих патологий – гипертонической болезни, сосудистых нарушений головного мозга и др.).
Кроме этого, в целях профилактики падений рекомендуется устранить препятствия в квартире в виде порогов, ковров и т.п., при необходимости – использовать ходунки или трости. Улучшить и поддержать состояние опорно-двигательного аппарата можно с помощью занятий лечебной физкультурой (ЛФК). «Крепкие мышцы нижних конечностей также будут профилактировать падение пожилого пациента и уменьшат риски получения переломов, в том числе, и костей кисти», – рекомендует Вадим Лепунов.