Что дает гражданам полис ОМС
Наверное, вторым по важности документом в портмоне обычного россиянина можно назвать полис обязательного медицинского страхования.
Система медицинского страхования в постсоветской России восстанавливалась в начале девяностых: в 1991 году был принят закон «О медицинском страховании граждан в РФ». В 2011 году вступил в силу новый федеральный закон об ОМС. Таким образом, закон действует много лет, что дает нам право сравнить, какие права имеет счастливый обладатель полиса ОМС и насколько он может реализовать свои права. В России в 2018 году действует 86 территориальных фондов ОМС. Рассмотрим ситуацию в Нижнем Новгороде.
В соответствии с федеральным законом «Об обязательном страховании в РФ» обладатель полиса ОМС имеет право на:
1) Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.
Здесь очень уместно вспомнить историю, опубликованную Newsroom24.
о том, как поликлиника решает в одностороннем порядке, выдать или не выдать направление покусанному клещом пациенту на анализ клеща на энцефалит.
2) Выбор страховой медицинской организации.
3) Замену страховой медицинской организации.
Выбрать или раз в год до 1 ноября сменить страховую организацию – возможно.
4) Выбор медицинской организации.
Лично у меня с выбором не сложилось: заявление на перевод несовершеннолетних детей из поликлиники №22 в поликлинику №39 23 ноября 2018 года принимать категорически отказались. Впрочем, есть небольшое исключение: мне предложили оформить так называемую гостевую медицинскую карту и посещать в поликлинике №39 узких специалистов. Но приём педиатра, справка в школу, бассейн, лагерь, направление и прочая бюрократия по гостевой карте по этой карте будут недоступны.
5) Выбор врача.
Возможно, если врач вас «возьмет». Может отказаться, сославшись, например, на чрезмерную нагрузку.
6) Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
Даже если вы получите информацию, и она действительно будет достоверной – не факт, что вы сможете воспользоваться декларируемыми условиями и видами медицинской помощи.
7) Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
В Нижегородской области имели место медицинские приписки о якобы оказанных услугах. Сейчас этими фактами занимается областная прокуратура.
8) Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи.
В ходе беседы 26 ноября 2018 года с представителем крупнейшей федеральной страховой компании по поводу возмещения ущерба в связи с компенсацией услуг, которые должны оплачиваться из фонда ОМС, получен ответ: здесь ничего не компенсируют. Если вам отказали в медпомощи в поликлинике и вы были вынуждены оплатить услугу за свой счёт, чек можете оставить себе на память.
9) Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи.
Пока медицинские карточки каждого пациента находятся в медицинском учреждении без какого-либо контроля со стороны пациента или его законных представителей – доказать ущерб практически невозможно. В медицинских картах или историях болезни волшебным образом появляются справки, отрицающие неправильные действия врача. Получить медицинскую карту на руки нельзя. Как сообщили 26 ноября по телефону в поликлинике №22, «карточка – собственность поликлиники, а вы, как пациент, можете лишь попросить выписку из неё» (диктофонная запись разговора есть в редакции).
10) Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Здесь все зависит от того, куда пациент обратится за этой защитой. Лично я рекомендую областное Управление Роспотребнадзора.
И – последнее, что хотелось бы вспомнить. В 2015 году Счетная палата опубликовала отчет, согласно которому страховые организации (страховщик) не выполняют свою главную роль - защиту интересов застрахованных.
В 2018 году система обязательного медицинского страхования была раскритикована спикером Совета Федерации Валентиной Матвиенко – за неэффективность. Спикер считает, что цена страхования не отвечает качеству предоставляемых услуг, а контроль над работой страховых фондов не производится в полной мере. По её мнению, целесообразней отменить ОМС и оставить функционировать только систему добровольного медицинского страхования, а средства на лечение пациентов перечислять напрямую из федерального бюджета.