Возможности видеоторакоскопии при периферических новообразованиях легких
В пульмонологии и торакальной хирургии наиболее сложными в плане диагностики следует признать периферические округлые образования легких. Это обусловлено большим разнообразием гистологических типов встречающихся в них патологических процессов, что значительно затрудняет рентгенологическую диагностику. Видеоторакоскопия позволяет решить у таких больных и диагностические, и лечебные задачи. С августа 1993 г. по октябрь 1997 г. в Клиническом онкологическом центре выполнено 102 видеоторакоскопии по поводу новообразований легких. Показаниями к операциям были периферический рак легкого Т1-2М0М0 (19 больных), солитарные (МТС) — 13, диссеминированные процессы (3), гамартомы легких (19), туберкуломы (24), эхинококкоз (7), непаразитарные кисты (3), ограниченный пневмосклероз (4). При периферических образованиях легких в начале необходимо локализовать опухоль и определить ее морфологическую структуру. Субплевральные опухоли легко доступны осмотру и имеют характерный вид. Интрапаренхиматозные новообразования выявляли инструментально или дигитальной пальпацией. После обнаружения опухоли проводили ее пункцию и срочное цитологическое исследование. В зависимости от полученных данных выполняли: при периферическом раке легкого Т1-2ШМ0 — анатомическую лобэктомию (при низких функциональных данных и тяжелой сопутствующей патологии — атипическую резекцию легкого); при солитарных МТС — атипичную резекцию; при диссеминированных процессах — краевую резекцию. В случае доброкачественных новообразований легких осуществляли следующие операции: при гамартоме — вылущивание с ушиванием паренхимы легкого или атипичную резекцию; при туберкуломе — атипичную резекцию. При эхинококкозе после пункции и опорожнения кисты вводили 10% глицерин на 10 мин для девитализации паразита, затем широко иссекали фиброзную капсулу и удаляли хитиновую оболочку. В случае непаразитарных кист легкого и ограниченных пневмосклерозов выполняли атипичную резекцию легкого. В одном наблюдении выполнена нижняя лобэктомия. Всего при новообразованиях легких было выполнено анатомических лобэктомий 16, атипичных резекций 48, краевых резекций 14, вылущиваний 17, эхинококкэктомий 7. Анализируя послеоперационное течение, мы отметили, что после видеоторакоскопических атипичных и краевых резекций и вылущиваний опухоли экссудация из плевральной полости и сроки ее дренирования были меньше, чем после аналогичных вмешательств, выполненных торакотомным доступом. После анатомических резекций легкого послеоперационный период протекал легче, но сроки экссудации и восстановления пневмостаза не уменьшались. Из осложнений после видеоторакоскопических вмешательств следует отметить развитие пневмоторакса после эхинококкэктомии на 3-и сутки после удаления плевральных дренажей. Умер один больной на 7-е сутки после атипичной резекции легкого по поводу рака от повторного инфаркта миокарда. Таким образом, видеоторакоскопия, по нашему мнению, является перспективным методом диагностики и лечения заболеваний органов плевральной полости, который совмещает в себе малую травматичность, высокую эффективность и хороший косметический результат. Торакоскопическая спланхник-симпатэктомия при заболеваниях поджелудочной железы Болевой синдром при заболеваниях поджелудочной железы (ПЖ) в основном обусловлен воспалительными и опухолевыми изменениями в зонах нервных окончаний ПЖ и забрюшинной клетчатки. Чувствительные нервные волокна, проводящие болевые импульсы, входят в солнечное сплетение, далее в составе внутренностных нервов, в основном больших, через симпатические ганглии следуют в проводящие пути спинного мозга. Выполнявшиеся ранее операции на симпатическом отделе вегетативной нервной системы при высокой травматичности были недостаточно эффективны. Нами разработана методика торакоскопической спланхник-симпатэктомии. Патогенетическим обоснованием этой операции является прерывание пути проведения болевой чувствительности по внутренностным нервам (большому, малому, низшему). С апреля по август 1997 г. нами прооперировано 8 больных — 5 по поводу опухолей тела и хвоста ПЖ, 3 по поводу болевой формы хронического панкреатита. Операция выполнялась в положении больного на правом боку с раздельной интубацией бронхов. 4 троакара вводили в четвертом, пятом, шестом и седьмом межреберьях по передней, средней и задней аксиллярной линиям. После отведения легкого рассекали плевру, выделяли, клипировали и резецировали участки большого и малого внутренностных нервов длиной около 3 см, а также удаляли 10 и 11 симпатические ганглии. Результаты операции оценивали по изменению показателей шкалы болевой чувствительности Манковского и амплитуды соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) головного мозга. У 5 больных с опухолью ПЖ и у 1 больного хроническим панкреатитом получены хорошие результаты, что выражалось в купировании или значительном уменьшении выраженности болевого синдрома, улучшении сна, повышении аппетита, отказе от приема наркотических и ненаркотических анальгетиков. Отмечено достоверное увеличение амплитуды ССВП на 35% по сравнению с исходной. Осложнений оперативного вмешательства отмечено не было. У больных с хорошими непосредственными результатами спланхник-симпатэктомии отмечен стойкий анальгетический эффект в течение 6 мес. Наш первый опыт выполнения торакоскопической спланхник-симпатэктомии у больных с заболеваниями ПЖ позволяет сделать вывод о достаточной эффективности операции у больных с опухолями тела и хвоста ПЖ. Что касается клинического применения операции у пациентов с болевой формой хронического панкреатита, то необходимо усовершенствование методов диагностики и определение более строгих критериев отбора больных к этому оперативному вмешательству.
