Как внедряются инновационные методы лечения в России
Очередное заседание Ученого Совета Группы компаний "МЕДСИ" было не только деловым, но и праздничным - проводилось оно накануне 27-летия Клинико-диагностического центра на Белорусской, где 27 лет назад началась история МЕДСИ.
Ученый Совет МЕДСИ под руководством его создателя профессора Г. А. Коновалова работает уже 15 лет, в его состав входят академики и члены-корреспонденты РАН, доктора и кандидаты меднаук, профессоры зарубежных клиник - Германии, Швейцарии, Франции, Греции, США. Он рассказал об основных этапах работы Ученого Совета и подвел итоги работы, которая ведется непрерывно.
"Наша задача, чтобы по всем направлениям работы клиники был яркий лидер, отвечающий за уровень подготовки врачей, внедрение в клиническую практику инновационных технологий", - сказал председатель Ученого Совета, научный руководитель КДЦ на Белорусской, профессор Геннадий Коновалов.
Поэтому на каждом заседании Ученого Совета обсуждаются острые темы по диагностике, лечению и реабилитации разных заболеваний.
От снижения холестерина - до вакцинации
Об истории изучения атеросклероза и последних достижениях в его лечении рассказал и.о. руководителя отдела НМИЦ кардиологии имени академика Чазова, член-корреспондент РАН Валерий Кухарчук.
Клинику "грудной жабы" впервые описал еще в 1768 году английский врач Уильям Геберден, еще не понимая природы заболевания. Понадобилось 100 лет, чтобы выдающийся немецкий доктор Рудольф Вирхов высказал гипотезу о его воспалительной природе.
Следующий шаг сделали в российские ученые - Николай Аничков и его ученик Семен Халатов - в 2013 году они провели эксперименты над животными и впервые доказали, что в основе развития атеросклероза лежит холестерин.
"После второй мировой войны атеросклероз приобрел характер эпидемии. Было проведено исследование - ученые проанализировали характер питания в нескольких странах - Японии, Средиземноморье, Северной Европе. Выяснилось, что там, где традиционное питание содержало меньше насыщенных жиров, больше овощей, уровень холестерина и распространение атеросклероза были в несколько раз ниже по сравнению со странами, где рацион включал больше животного жира и меньше растительных продуктов. Смертность от сосудистых катастроф также коррелировала с этой картиной", - рассказал профессор Кухарчук. В результате были сделаны выводы о рациональном питании.
Шли научные поиски и в Советском Союзе. Академик Александр Мясников назвал и другие важные факторы, влияющие на развитие заболевания: стресс, физическая активность, правильный режим труда и отдыха. Он, по сути, заложил базовые подходы к здоровому образу жизни. Чуть позже стала ясна негативная роль курения. Ученые также установили значение уровня триглицеридов, липопротеинов низкой и высокой плотности, а затем - конкретно липопротеина А и апо Е.
В 1998 году была разработана Фермингемская шкала оценки развития ишемической болезни сердца, а пять лет спустя - Европейская шкала SCORE оценки рисков фатальных исходов при ИБС.
За последние полвека кардинально поменялись возможности медикаментозной терапии атеросклероза. Ученые разгадали генетическую природу наследственной гиперхолестеринемии и предложили применять методы, убирающие "лишний" холестерин из кровяного русла. Первым методику гемосорбции отработал академик Юрий Лопухин. А в конце 1980-х по инициативе академика Евгения Чазова российские и американские ученые разработали метод экстракорпоральной коррекции гиперхолестеринемии, актуальный и сегодня.
Революционное открытие в 1971 году сделал японский ученый Акиро Эндо, открыв ингибиторы ГМК-Ко-А-редуктазы. Так наступила эра статинов: они эффективно снижали уровень холестерина, что коррелировалось с уменьшением смертности от инфарктов и инсультов.
Но позже выяснилось, что у 65-75% пациентов даже на фоне приема статинов развивались сердечно-сосудистые события. Стало понятно, что надо искать и другие подходы в терапии - например, уменьшать всасывание холестерина в кишечнике. Так был создан препарат "Эзетимиб". Следующим шагом стал синтез моноклональных антител - ингибиторов к ферменту PCSK-9.
"Это новое слово в терапии атеросклероза. Пока применяется инъекционная форма. Но будет и пероральная. Также уже есть лекарства, которые можно вводить раз в полгода. Они понижают уровень холестерина до 60%", - пояснил Валерий Кухарчук.
Ближайшие перспективы - создание антител к модифицированным липопротеинам низкой плотности - введение препарата, по сути, будет являться вакцинацией от будущего заболевания.
Вакцинация по-взрослому
О необходимости прививок для взрослых рассказала к.м.н., главный врач детской клиники МЕДСИ, врач иммунолог-аллерголог Татьяна Семенычева.
Прививки нужны родителям и окружению новорожденного - чтобы защитить его в первые месяцы жизни, когда его иммунная система еще только формируется. "По статистике, вокруг новорожденного находится до 10 взрослых, и только один из них привит", - отметила Семенычева. Пересмотрены подходы и к вакцинации беременных. Две вакцины - против гриппа и коклюша, - будущая мама должна получить обязательно, поскольку эти инфекции наиболее опасны для новорожденного.
Вторая группа для вакцинации - работники профессий, по роду деятельности имеющие многочисленные контакты - это военнослужащие, медики, педагоги, соцработники. Но если прививки от гриппа они получают организовано, то вакцинацию от менингококка, пневмококка, гепатитов А и В - не проходят.
Также нельзя забывать о защите от эндемичных инфекций, отправляясь путешествовать по России или за рубеж, например, вакцинации от клещевого энцефалита, гепатита А, желтой лихорадки, малярии, ку-лихорадки, - в зависимости от того, куда едет пациент.
"Бесспорные" кандидаты на вакцинацию - пожилые и люди с хроническими заболеваниями. "Дополнительная прививка против пневмококка для пациентов с сердечно-сосудистой и легочной патологией уже вошла в практику. А прививка против менингококка для людей с неврологическими нарушениями - этот тренд только начинается. Вакцинация против гепатитов А и В для людей с заболеваниями печени отработана наилучшим образом. Также активно проводят комплексную вакцинацию онкобольных и ВИЧ-инфицированных, чтобы в периоды иммуносупрессии человек был защищен от инфекций", - отметила эксперт.
В клинических рекомендациях не значился
О нестандартном подходе в лечении тяжелых форм аутоиммунных заболеваний рассказал руководитель направления ревматологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской, профессор Сергей Соловьев.
"Возможности лечения тяжелых форм аутоиммунных заболеваний расширяются. Внедрено применение биологических, генно-инженерных препаратов, но также мы широко используем методы экстракорпоральной терапии. Скоро мы получим патент на комбинированный метод - использование экстракорпоральной терапии в сочетании с применением биопрепаратов", - рассказал профессор Соловьев.
"Причиной повреждения органов при аутоиммунных заболеваниях являются аутоантитела и циркулирующие иммунные комплексы. Напрашивается решение: нужно или блокировать образование этих агентов, или удалять их из кровотока. Но проблема в том, что при аутоиммунном процессе апоптоз - непрерывное разрушение клеток - протекает с нарушением клиренса, вновь и вновь запуская аутовоспаление. Этот порочный круг очень трудно разорвать", - пояснил докладчик.
Улучшить ситуацию, увеличив клиренс, способен плазмаферез, с помощью которого из плазмы крови удаляют продукты распада, иммунные комплексы, тем самым приостанавливая воспалительный процесс.
Пионерами, впервые применившими плазмаферез в клинической практике еще в начале прошлого века, стали русские ученые - медики Вадим Юревич и Николай Розенберг.
Конечно, с тех пор методы экстракорпоральной терапии совершенствовались, а возможности их стали намного шире.
"Важнейшее направление применения - удаление продуктов клеточного распада (апоптоза), удаление аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов, провоспалительных цитокинов. Еще одна возможность - удаление мочевой кислоты. Подагра не относится к аутоиммунным заболеваниям, но в некоторых случаях эта терапия бывает чрезвычайно эффективна. Еще один важный момент - экстракорпоральная терапия обеспечивает снижение вязкости крови. Следовательно, мы снижаем риск тромбозов и сосудистых катастроф. Наконец, очень интересный эффект - после процедуры мы видим повышение чувствительности иммунокомпетентных клеток к лекарственной терапии", - рассказал Соловьев.
В США, Японии эти методы применяются для лечения многих тяжелых аутоиммунных патологий - катастрофического АФС, полинейропатии, тромбоцитопении, псориаза, системной волчанки, склеродермии, псориатического и ревматоидного артритов, - и это далеко не полный список. Однако в клинических рекомендациях Российского общества плазмофереза нет ни одного ревматического заболевания.
Тем не менее, получить эту терапию можно и в России. Применяют два метода: терапевтический плазмаферез и каскадную плазмофильтрацию. "Второй способ предпочтительней - он не забирает из крови альбумин, что важно для больных волчанкой и при поражениях почек. К тому же этим методом можно обработать два и даже больше объема циркулирующей плазмы без замещения белковыми растворами, используя только физраствор", - отметил докладчик. Метод позволяет добиться ощутимых результатов, а в некоторых случаях - и полной ремиссии даже у тяжелых пациентов, которым не помогало классическое лечение.
"Мы продолжаем совершенствовать эти методы. Одна из новаций - несколько лет назад внедрили комплексную терапию: синхронное применение каскадной плазмофильтрации и анти-Б-клеточного таргетного препарата "ритуксимаб", который блокирует В лимфоциты. Такой подход был применен у сложных больных с острым течением системной красной волчанки, все они находились на высоких дозах глюкокортикоидов, и без эффекта. После синхронной терапии - у пяти из семи пациентов наступила ремиссия, им полностью отменили преднизолон", - заключил профессор Соловьев.
В ходе заседания состоялось активное обсуждение представленных докладов среди участников Ученого Совета.